Werkzaamheid van vernevelde hypertone zoutoplossing (3%) bij kinderen met bronchiolitis.

Inleiding en grondgedachte:

Bronchiolitis is een veelvoorkomend probleem met aanzienlijke morbiditeit en incidentele mortaliteit bij jonge zuigelingen. Diagnostische tests, indicaties voor ziekenhuisopname, geschiktheidscriteria voor ontslag en dus de duur van het ziekenhuisverblijf voor bronchiolitis variëren wereldwijd, wat duidt op een gebrek aan consensus en een mogelijkheid om de zorg voor deze veel voorkomende aandoening te verbeteren. Evenzo is er, ondanks de frequentie van deze aandoening, geen enkele, algemeen toegepaste, bewijsgestuurde en universeel aanvaarde therapeutische richtlijn anders dan ondersteunende zorg. Recente onderzoeken hebben veelbelovende resultaten opgeleverd met betrekking tot de rol van vernevelde 3% hypertone zoutoplossing bij de behandeling van bronchiolitis.

Deze therapie kan de noodzaak van ziekenhuisopname voorkomen en de duur van het ziekenhuisverblijf verkorten, indien effectief bevonden. De implicaties hiervan zijn dat kinderen eerder naar huis terugkeren en ouders eerder weer aan het werk gaan, wat resulteert in een vermindering van de morbiditeit en de kosten die aan de ziekte zijn verbonden.

Proefopzet Deze studie was een prospectieve, interventionele, parallel toegewezen, dubbelblinde (proefpersoon, verzorger, onderzoeker, uitkomstbeoordelaar) gerandomiseerde gecontroleerde studie.

Ethische goedkeuring De studie werd goedgekeurd door de Institutional Review Board en de Ethics Committee, het Tribhuvan University Teaching Hospital, het Institute of Medicine en de Institutional Review Board van het Kanti Children's Hospital.

Studiedeelnemers Proefpersonen werden gerekruteerd uit voorheen gezonde kinderen van 6 weken tot 24 maanden die de Eerste Hulp en de polikliniek van het Kanti Children Hospital bezochten met een eerste episode van bronchiolitis.

Bronchiolitis werd klinisch gedefinieerd volgens de AAP-consensusrichtlijnen als de eerste episode van acute piepende ademhaling bij kinderen jonger dan twee jaar, beginnend als een virale infectie van de bovenste luchtwegen (coryza, hoest of koorts).

Onderzoekssetting Het onderzoek werd uitgevoerd in de Spoedeisende Hulp, Observatie en Ambulante Afdeling van het Kanti Kinderziekenhuis, Kathmandu, Nepal. Werving vond plaats op het hoogtepunt van het bronchiolitisseizoen tussen 15 januari en 15 april voor een periode van 4 maanden.

Interventies Patiëntenregistratie vond plaats op weekdagen (zondag tot vrijdag) tussen ongeveer 08.00 en 17.00 uur, toen, na de eerste beoordeling, de behandelend kinderarts (niet-onderzoeksarts) de onderzoeker belde. De onderzoeker beoordeelde de kinderen op geschiktheid, onderzocht de kinderen en kende een klinische ernstscore toe zoals beschreven door Wang et al.

Kinderen die aan de inclusiecriteria voldeden, werden uitgenodigd om deel te nemen aan het onderzoek en er werd schriftelijke geïnformeerde toestemming verkregen van een ouder of voogd.

Algemene toestand, gewicht, temperatuur, ademhalingsfrequentie, hartslag, SpO2 en aanwezigheid/afwezigheid van klinische dehydratie werden beoordeeld bij alle patiënten en de klinische ernstscore werd berekend zoals beschreven door Wang et al. Patiënten waarvan werd vastgesteld dat ze in levensbedreigende toestand verkeerden, werden onmiddellijk hiervoor behandeld en kwamen niet verder in aanmerking voor onderzoek.

De voorbereiding van de onderzoeksgeneesmiddelen werd gedaan door een faculteit die was aangesteld door de afdeling Kindergezondheid en de toediening werd gedaan door een SEH/OPD-verpleegkundige of de onderzoeker, en de naleving van de medicatietoediening werd verzekerd door de directe observatie van elke verneveling door de onderzoeker.

Alle in aanmerking komende patiënten werden willekeurig toegewezen aan een van de twee groepen:

1. Groep 1 (n = 50) ontving inhalatie van L-Epinefrine 1,5 mg, verdund tot 4 ml met 3% Hypertonic Saline (HS) -oplossing;
2. Groep 2 (n=50) kreeg inhalatie van L-epinefrine, 1,5 mg, verdund tot 4 ml met 0,9% normale zoutoplossing.

Het onderzoeksgeneesmiddel werd toegediend op 0 en 30 minuten door straalvernevelaars met gebruik van een gezichtsmasker. Voorafgaand aan elke medicijntoediening en na 30, 60 en 120 minuten beoordeelde de onderzoeker de algemene toestand van de kinderen en registreerde de CS-score, SpO2 in kamerlucht, ademhalingsfrequentie 60 en hartslag. Alle patiënten kregen de eerste dosis verneveling binnen 15-30 minuten, afhankelijk van de tijd die nodig was voor voorbereiding en opname.

Bijwerkingen werden gedefinieerd als hartslag >200, tremor, terugtrekking uit de studie vanwege verslechterende klinische status of stopzetting van studiemedicatie vanwege bijwerkingen.

Patiënten werden uitgesloten van het onderzoek als de toediening van de 2 kuren verneveling niet was uitgevoerd, het onderzoeksgeneesmiddel met 10 minuten of meer was vertraagd (protocolafwijking) of als klinische verslechtering een escalatie van therapie en/of ondersteuning noodzakelijk maakte.

Aan het einde van de observatieperiode stelde de behandelend kinderarts de noodzaak van ziekenhuisopname vast.

De ouders van de patiënten die deelnamen aan de studie werd gevraagd om na 24 uur in de OPD op te volgen voor herhaalde beoordeling. Als de ouders niet beschikbaar waren voor follow-up, nam de onderzoeker 24 uur na hun ontslag uit de SEH/OPD telefonisch contact op met de ouders of voogden om de noodzaak van een ongepland ziekenhuisbezoek binnen de volgende 24 uur na het bezoek aan de OPD/ER te bepalen: hun heropname ( terugval) percentage. Bovendien werden ze na 1 week opnieuw beoordeeld door telefonisch contact. Een enkele onderzoeker nam deel aan het meten van waarnemingen om variabiliteit tussen waarnemers te minimaliseren. Alle telefoontjes werden gepleegd vanaf de receptie van het ziekenhuis op de juiste tijden om 10.00 uur. - 14:00 uur NST. Patiënt werd gelabeld als Lost-to-Follow-up als er gedurende 3 opeenvolgende pogingen gedurende 2 opeenvolgende dagen geen communicatie was op de 7e en 8e dag van de eerste presentatie aan de OPD/ER.

Schatting van de steekproefomvang:

De steekproefomvang werd bepaald met de volgende formule:

• n = [(z1 +z2)² (Ó1² + Ó2²) ] / (û1 - û2)²
• Bij een Type1-fout van 5% (α :0,05), z1-score: 1,96.
• Voor een Macht van 95% geldt z2=1,64.
• Standaarddeviatie van de Clinical Severity Score: 1.3
• Gemiddelde verandering in klinische ernstscore tussen de twee interventies om als klinisch significant te beschouwen: verandering in klinische ernstscore van 1
• De studie stelde voor dat een verschil van 1 punt in de Clinical Severity Score tussen de twee interventiegroepen als klinisch significant zou worden beschouwd.
• Om dit gemiddelde verschil van 1 eenheid in de Klinische ernstscore te detecteren, met een power van 95%, was een steekproefomvang van 44 in elke interventiegroep vereist. Hierdoor werden in totaal 88 patiënten in de studie opgenomen. out/lost to follow-up ongeveer 10% bedroeg, werden 100 patiënten ingeschreven, waardoor er 50 in elke groep mogelijk waren.
• De standaarddeviatie van de score Verandering in klinische ernst werd afgeleid uit eerdere studies en genomen als 1,3.

Randomisatie

1. Sequentie genereren Een willekeurige toewijzing Software gegenereerd door de computer, identificeerde patiënten door een driecijferige gemengde numerieke code werd gebruikt door de studiecoördinator om patiënten toe te wijzen aan behandelingsgroepen, en de studiecoördinator was de enige persoon met toegang tot de randomisatie.
2. Type randomisatie Blok De randomisatiemethode werd gebruikt om patiënten te stratificeren in blokken van elk 10, elk bestaande uit 10 patiënten.

Toewijzing verbergen Na bereiding werden de onderzoeksoplossingen gelabeld met de codes en verpakt in een envelop met de respectievelijke codes en bevestigd met de proforma met de respectievelijke codes. De onderzoeksoplossingen waren identiek qua uiterlijk en geur. De identiteit van de onderzoeksoplossingen was geblindeerd voor alle deelnemers, zorgverleners en onderzoekers en uitkomstbeoordelaars.

Implementatie Het randomisatieproces werd gedaan door de studiecoördinator (niet betrokken bij de studie) en hij was de enige die toegang had tot de codes.

De onderzoeksoplossingen werden bewaard in het niet-vriesvak van de koelkast bij een temperatuur van 2-8°C en werden weggegooid als ze niet binnen 72 uur na bereiding werden gebruikt.

Blindering De studie was een dubbelblinde, gerandomiseerde, gecontroleerde studie waarbij de onderzoeker, de deelnemers, de verpleegkundigen die het geneesmiddel afleverden en de uitkomstbeoordelaar blind waren voor de therapeutische optie.

Statistische methoden Het primaire resultaat was het detecteren van het verschil in gemiddelde verandering in de score voor klinische ernst tussen de twee interventiegroepen. Uit een poweranalyse bleek dat we voor detectie van het verschil van 1 eenheid in CS-score tussen de 2 behandelgroepen, met α van 0,05 en power van 95%, 88 patiënten nodig hadden (44 per groep).

Daarom werd een steekproef van 100 patiënten gekozen, waarbij 50 patiënten in elke groep rekening hielden met de mogelijkheid van verlies voor follow-up.

Statistische analyse werd uitgevoerd met behulp van SPSS voor Windows, versie 16.0 (SPSS Inc., Chicago, IL). Dichotome gebeurtenissen werden geanalyseerd met behulp van de Chi-Square-test. Afhankelijke variabelen werden vergeleken met de Student t-test. Statistische significantie werd gedefinieerd als p-waarde < 0,05.