Eficacia de la solución salina hipertónica nebulizada (3%) entre niños con bronquiolitis.

Introducción y justificación:

La bronquiolitis es un problema común con morbilidad significativa y mortalidad ocasional entre los bebés pequeños. Las pruebas de diagnóstico, las indicaciones de hospitalización, los criterios de elegibilidad para el alta y, por lo tanto, la duración de la estancia hospitalaria por bronquiolitis varían globalmente, lo que sugiere una falta de consenso y una oportunidad para mejorar la atención de este trastorno común. Del mismo modo, a pesar de la frecuencia de esta afección, no existe una guía terapéutica única, ampliamente practicada, basada en la evidencia y universalmente aceptada que no sea la atención de apoyo. Estudios recientes han mostrado resultados prometedores con respecto al papel de la solución salina hipertónica al 3% nebulizada en el tratamiento de la bronquiolitis.

Esta terapia podría obviar la necesidad de ingreso hospitalario y reducir la duración de la estancia hospitalaria, si resulta eficaz. Las implicaciones de esto serían que los niños regresan temprano a casa y los padres regresan antes al trabajo, lo que resulta en una reducción de la morbilidad y el costo asociado con la enfermedad.

Diseño del ensayo Este estudio fue un ensayo controlado aleatorio prospectivo, intervencionista, asignado en paralelo, doble ciego (sujeto, cuidador, investigador, evaluador de resultados).

Autorización ética El estudio fue aprobado por la Junta de Revisión Institucional y el Comité de Ética, el Hospital Docente de la Universidad de Tribhuvan, el Instituto de Medicina y la Junta de Revisión Institucional del Hospital Infantil Kanti.

Participantes del estudio Los sujetos fueron reclutados de niños previamente sanos de 6 semanas a 24 meses que visitaron la sala de emergencias y el departamento de pacientes ambulatorios del Kanti Children Hospital con un primer episodio de bronquiolitis.

La bronquiolitis se definió clínicamente según las pautas de consenso de la AAP como el primer episodio de sibilancias agudas en niños menores de dos años, que comienza como una infección viral de las vías respiratorias superiores (coriza, tos o fiebre).

Ámbito del estudio El estudio se llevó a cabo en la Sala de Emergencias, Observación y Departamento Ambulatorio del Hospital Infantil Kanti, Katmandú, Nepal. El reclutamiento se produjo en el pico de la temporada de bronquiolitis entre el 15 de enero y el 15 de abril durante 4 meses.

Intervenciones El reclutamiento de pacientes se produjo entre semana (de domingo a viernes) entre las 08:00 y las 17:00 horas aproximadamente cuando, después de la evaluación inicial, el pediatra a cargo (médico que no pertenece al estudio) llamó al investigador. El investigador evaluó la elegibilidad de los niños, los examinó y les asignó una puntuación de gravedad clínica descrita por Wang et al.

Los niños que cumplieron con los criterios de inclusión fueron invitados a participar en el estudio y se obtuvo el consentimiento informado por escrito de un padre o tutor.

Se evaluó el estado general, el peso, la temperatura, la frecuencia respiratoria, la frecuencia cardíaca, la SpO2 y la presencia/ausencia de deshidratación clínica en todos los pacientes y se calculó la puntuación de gravedad clínica según lo descrito por Wang et al. Los pacientes que se determinó que se encontraban en una condición que amenazaba la vida se trataron de inmediato y no se consideraron más para el estudio.

La preparación de los medicamentos del estudio estuvo a cargo de un cuerpo docente designado por el Departamento de Salud Infantil y la administración estuvo a cargo de una enfermera de ER/OPD o del investigador, y el cumplimiento de la administración del medicamento se aseguró mediante la observación directa del investigador de cada nebulización.

Todos los pacientes elegibles fueron asignados aleatoriamente a uno de los dos grupos:

1. El grupo 1 (n = 50) recibió inhalación de L-epinefrina 1,5 mg, diluida a 4 ml con solución salina hipertónica (HS) al 3%;
2. El grupo 2 (n=50) recibió inhalación de L-epinefrina, 1,5 mg, diluida a 4 ml con solución salina normal al 0,9 %.

El fármaco del estudio se administró a los 0 y 30 min mediante nebulizadores de chorro utilizando una mascarilla facial. Previo a la administración de cada fármaco ya los 30, 60 y 120 min, el investigador evaluó el estado general de los niños y registró la puntuación de CS, SpO2 en aire ambiente, frecuencia respiratoria 60 y frecuencia cardíaca. Todos los pacientes recibieron la primera dosis de nebulización dentro de los 15 a 30 minutos, según el tiempo requerido para la preparación y el enrolamiento.

Los eventos adversos se definieron como frecuencia cardíaca > 200, temblor, retiro del estudio debido al empeoramiento del estado clínico o interrupción de cualquier medicamento del estudio debido a los efectos secundarios.

Los pacientes fueron excluidos del estudio si la administración de los 2 ciclos de nebulización no se administró, el fármaco del estudio se retrasó 10 minutos o más (desviación del protocolo) o si el deterioro clínico exigió una escalada de la terapia y/o apoyo.

Al final del período de observación, el pediatra tratante determinó la necesidad de ingreso hospitalario.

A los padres de los pacientes inscritos en el estudio se les pidió que hicieran un seguimiento después de 24 horas en el OPD para repetir la evaluación. Si los padres no estaban disponibles para el seguimiento, el investigador contactó a los padres o tutores por teléfono 24 horas después del alta del ED/OPD para determinar la necesidad de cualquier visita al hospital no programada dentro de las próximas 24 horas de la visita del OPD/ ER: su readmisión ( tasa de recaída). Además, fueron reevaluados al final de 1 semana por contacto telefónico. Un solo investigador participó en la medición de las observaciones para minimizar la variabilidad entre observadores. Todas las llamadas se realizaron desde la Oficina de recepción del Hospital en los horarios apropiados de 10:00 a.m. - 14:00 NST. El paciente fue etiquetado como perdido para el seguimiento si hubo fallas en la comunicación durante 3 intentos consecutivos durante 2 días consecutivos en el día 7 y 8 de la presentación inicial al OPD/ER.

Estimación del tamaño de la muestra:

El tamaño de la muestra se determinó mediante la siguiente fórmula:

• n = [(z1 +z2)² (Ó1² + Ó2²) ] / (û1 - û2)²
• Permitiendo un error de tipo 1 del 5 % (α: 0,05), puntuación z1: 1,96.
• Para una Potencia del 95%, z2=1,64.
• Desviación estándar de la puntuación de gravedad clínica: 1,3
• Cambio medio en la puntuación de gravedad clínica entre las dos intervenciones a considerar clínicamente significativas: Cambio en la puntuación de gravedad clínica de 1
• El estudio propuso que una diferencia de 1 punto en la puntuación de gravedad clínica entre los dos grupos de intervención se consideraría clínicamente significativa.
• Para detectar esta diferencia media de 1 unidad en la puntuación de gravedad clínica, con un poder del 95 %, se requirió un tamaño de muestra de 44 en cada grupo de intervención. Esto hizo un total de 88 pacientes para incluir en el estudio. Considerando la caída fuera/perdido durante el seguimiento fuera de aproximadamente el 10 %, se inscribieron 100 pacientes, lo que permitió 50 en cada grupo.
• La desviación estándar del cambio en la puntuación de gravedad clínica se derivó de estudios previos y se tomó como 1,3.

Aleatorización

1. Generación de secuencias El coordinador del estudio usó un software de asignación aleatoria generado por computadora que identificó a los pacientes mediante un código numérico mixto de tres dígitos para asignar a los pacientes a los grupos de tratamiento, y el coordinador del estudio fue la única persona con acceso a la aleatorización.
2. Tipo de aleatorización por bloques El método de aleatorización se utilizó para estratificar a los pacientes en bloques de 10 cada uno, cada uno compuesto por 10 pacientes.

Ocultamiento de la asignación Después de la preparación, las soluciones de estudio se etiquetaron con los códigos y se envolvieron en un sobre con los códigos respectivos y se adjuntaron con el formulario con los códigos respectivos. Las soluciones de estudio eran idénticas en apariencia y olor. La identidad de las soluciones del estudio se cegó a todos los participantes, proveedores de atención e investigadores y evaluadores de resultados.

Implementación El proceso de aleatorización fue realizado por el coordinador del estudio (no involucrado en el estudio) y él era la única persona que tenía acceso a los códigos.

Las soluciones de estudio se almacenaron en el compartimiento sin congelar del refrigerador a una temperatura de 2-8 °C y se desecharon si no se usaron dentro de las 72 horas posteriores a la preparación.

Cegamiento El estudio fue un ensayo controlado aleatorio doble ciego con el investigador, los participantes, las enfermeras que administraron el fármaco y el evaluador de resultados cegados a la opción terapéutica.

Métodos estadísticos El resultado primario fue detectar la diferencia en el cambio medio en la puntuación de gravedad clínica entre los dos grupos de intervención. Un análisis de potencia reveló que, para la detección de la diferencia de 1 unidad en la puntuación de CS entre los 2 grupos de tratamiento, con α de 0,05 y potencia del 95 %, requerimos 88 pacientes (44 por grupo).

Por lo tanto, se eligió un tamaño de muestra de 100 pacientes, con 50 pacientes en cada grupo considerando la posibilidad de pérdida de seguimiento.

El análisis estadístico se realizó con SPSS para Windows, versión 16.0 (SPSS Inc., Chicago, IL). Los eventos dicotómicos se analizaron mediante la prueba de chi-cuadrado. Las variables dependientes se compararon mediante la prueba t de Student. La significación estadística se definió como un valor de p < 0,05.