Effetti del blocco motorio indotto dalla bupivacaina durante la seconda fase del travaglio (BUP)

Le donne nullipare programmate per l'induzione del travaglio dal lunedì al venerdì e che hanno acconsentito a questo studio saranno randomizzate a uno dei due bracci: bupivacaina più fentanil analgesia epidurale durante il travaglio e il parto (compresa la seconda fase) o bupivacaina epidurale più fentanil fino a 8 cm cervicale dilatazione e successivamente solo fentanil. Dall'attivazione dell'analgesia epidurale alla dilatazione cervicale di 8 cm verrà utilizzata la tecnica epidurale standard prevalente in uso presso il Parkland Hospital. In breve, un catetere epidurale multi-orifizio da 19 ga viene posizionato utilizzando un ago di Tuohy da 17 ga 3 ½ cm nell'intercapedine lombare L3-L4. Soluzione di Ringer lattato, 500-1000 ml sarà infusa durante il posizionamento del catetere epidurale per mitigare l'ipotensione. Una dose di prova utilizzando lidocaina all'1,5% con epinefrina 1:200.000, 3 ml, verrà somministrata tramite il catetere epidurale. Se la dose del test è negativa, viene somministrato tramite catetere un bolo iniziale di bupivacaina allo 0,25%, 4-8 ml, con 100 mcg di fentanil. Dopo aver fissato il catetere epidurale, il paziente verrà posto in posizione supina e il livello sensoriale anestetico misurato con il livello desiderato di T6-T8. Una volta assicurato un blocco sensoriale T6-T8, verrà avviata l'infusione epidurale utilizzando bupivacaina allo 0,125% con 2 mcg/ml di fentanyl a 10 ml/h.

In qualsiasi momento durante l'infusione epidurale il catetere epidurale può essere sostituito a discrezione dell'anestesista per un'analgesia inadeguata. L'efedrina o la fenilefrina verranno somministrate per via endovenosa per l'ipotensione materna definita come pressione arteriosa sistolica ≤ 90 mmHg o una diminuzione della pressione arteriosa sistolica del 20% rispetto al basale del paziente.

La randomizzazione avverrà quando la donna raggiungerà una dilatazione cervicale di 8 cm. Le buste contenenti le cassette saranno randomizzate in sequenza dal Dr. McIntire e consegnate all'anestesista ostetrico presente contenente uno dei due farmaci. Il gruppo I riceverà una cassetta epidurale da 100 ml di bupivacaina allo 0,125% con fentanil 2 mcg/ml da infondere a 10 ml/ora. Il gruppo II riceverà una cassetta da 100 ml di fentanyl 10 mcg/ml (da infondere a 10 ml/ora. Entrambi i gruppi avranno lo stesso tasso di infusione epidurale in modo tale che il paziente, l'infermiere, l'ostetrico e gli anestesisti saranno all'oscuro del gruppo di trattamento randomizzato. Il Parkland Investigational Drug Service (IDS) fornirà i farmaci in studio.

Il paziente può richiedere un bolo di 5 ml dall'infusione epidurale ogni 30 minuti se il sollievo dal dolore è inadeguato. L'ostetrico può anche somministrare ai pazienti in entrambi i gruppi di studio 25 mg di meperidina per via endovenosa ogni ora per un massimo di due dosi se il sollievo dal dolore non è soddisfacente. Il regime di studio continuerà fino al parto spontaneo del bambino o fino a quando è pianificato il parto vaginale operativo o il parto cesareo. A questo punto lo studio sarà terminato e riprenderanno le cure anestetiche di routine.

Lo standard di cura per la gestione dell'induzione del travaglio al Parkland richiede il monitoraggio elettronico continuo della frequenza cardiaca fetale (EFM) e il monitoraggio della contrazione uterina. Lo standard prevede l'applicazione di trasduttori interni EFM quando le membrane sono rotte. Verranno utilizzati monitor fetali standard dotati di computer portatili per memorizzare elettronicamente i dati sulla frequenza cardiaca fetale e sulla contrazione uterina durante questo studio. Ciò consentirà la qualificazione della contrattilità uterina durante la seconda fase del travaglio. I punteggi di Bromage e Breen per il blocco motorio saranno valutati alla completa dilatazione cervicale e successivamente a 30, 60 e 90 minuti. Il sistema di punteggio è il seguente:

Criteri di punteggio

1. Incapace di muovere i piedi o le ginocchia (blocco completo)
2. In grado di muovere solo i piedi
3. Solo in grado di muovere le ginocchia
4. Debolezza rilevabile della flessione dell'anca in posizione supina
5. Nessuna debolezza della flessione dell'anca
6. In grado di eseguire piegamenti parziali del ginocchio

I punteggi del dolore analogico visivo (VAS) per l'adeguatezza dell'analgesia epidurale da 1 a 10 saranno valutati anche in ogni punto temporale utilizzato per i punteggi di Bromage e Breen.

La raccolta dei dati includerà le caratteristiche demografiche materne e le caratteristiche ostetriche antepartum e intrapartum. Verranno accertate le condizioni del bambino alla nascita sulla base dei punteggi di Apgar e del pH del sangue dell'arteria ombelicale, nonché gli esiti neonatali.