Effecten van door bupivacaïne geïnduceerde motorblokkade tijdens de tweede fase van de bevalling (BUP)

Nullipare vrouwen die van maandag tot en met vrijdag zijn ingepland voor bevallingen en die hebben ingestemd met deze studie, worden gerandomiseerd naar een van de twee armen: bupivacaïne plus fentanyl epidurale analgesie tijdens de bevalling en bevalling (inclusief de tweede fase) of epidurale bupivacaïne plus fentanyl tot 8 cm cervicaal dilatatie en daarna alleen fentanyl. Van activering van epidurale analgesie tot 8 cm cervicale dilatatie zal de heersende standaard epidurale techniek worden gebruikt die in het Parkland Hospital wordt gebruikt. In het kort wordt een 19-ga epidurale katheter met meerdere openingen geplaatst met behulp van een 17-ga 3 ½ cm Tuohy-naald in de L3-L4 lumbale tussenruimte. Ringers-lactaatoplossing, 500-1000 ml, wordt geïnfundeerd tijdens het plaatsen van de epidurale katheter om hypotensie te verminderen. Een testdosis met 1,5% lidocaïne met 1:200.000 epinefrine, 3 ml, wordt toegediend via de epidurale katheter. Als de testdosis negatief is, wordt een initiële bolus van 0,25% bupivacaïne, 4-8 ml, met fentanyl 100 mcg toegediend via de katheter. Na het vastzetten van de epidurale katheter wordt de patiënt in rugligging geplaatst en wordt het sensorische niveau van de anesthesie gemeten met het gewenste niveau van T6-T8. Zodra een T6-T8-sensorische blokkade is vastgesteld, wordt de epidurale infusie met 0,125% bupivacaïne met 2 mcg/ml fentanyl met 10 ml/uur gestart.

Op elk moment tijdens de epidurale infusie kan de epidurale katheter naar goeddunken van de anesthesioloog worden vervangen wegens onvoldoende analgesie. Efedrine of fenylefrine zal intraveneus worden toegediend voor maternale hypotensie gedefinieerd als systolische bloeddruk ≤ 90 mmHg of een verlaging van 20% systolische bloeddruk ten opzichte van de uitgangswaarde van de patiënt.

Randomisatie vindt plaats wanneer de vrouw 8 cm cervicale ontsluiting bereikt. Enveloppen met cassettes worden achtereenvolgens gerandomiseerd door Dr. McIntire en aan de aanwezige verloskundige anesthesioloog gegeven met een van de twee medicijnen. Groep I krijgt een epidurale cassette van 100 ml met 0,125% bupivacaïne met 2 mcg/ml fentanyl om te worden geïnfundeerd met een snelheid van 10 ml/uur. Groep II krijgt een cassette van 100 ml fentanyl 10 mcg/ml (toe te dienen met een infuus van 10 ml/uur. Beide groepen hebben dezelfde snelheid van epidurale infusie, zodat de patiënt, verpleegkundige, verloskundige en anesthesist blind zijn voor de gerandomiseerde behandelingsgroep. De Parkland Investigational Drug Service (IDS) zal de onderzoeksgeneesmiddelen verstrekken.

De patiënt kan om de 30 minuten een bolus van 5 ml uit het epidurale infuus vragen als de pijnstilling onvoldoende is. De verloskundige kan patiënten in beide onderzoeksgroepen ook elk uur 25 mg intraveneus meperidine geven voor maximaal twee doses als de pijnverlichting onvoldoende is. Het onderzoeksregime zal worden voortgezet tot de spontane bevalling van het kind of tot het moment waarop een operatieve vaginale bevalling of een keizersnede is gepland. Op dit punt is het onderzoek afgelopen en wordt de routinematige anesthesiezorg hervat.

De zorgstandaard voor het beheer van de bevalling bij Parkland vereist zowel continue elektronische foetale hartslagmonitoring (EFM) als monitoring van de samentrekking van de baarmoeder. De standaard is om EFM interne transducers toe te passen wanneer de vliezen gescheurd zijn. Tijdens dit onderzoek zullen standaard foetale monitoren die zijn uitgerust met laptops worden gebruikt om de foetale hartslag en baarmoedercontractiegegevens elektronisch op te slaan. Dit zal kwalificatie van de samentrekking van de baarmoeder tijdens de tweede fase van de bevalling mogelijk maken. De Bromage- en Breen-scores voor motorblokkade worden beoordeeld bij volledige ontsluiting van de baarmoederhals en 30, 60 en 90 minuten daarna. Het puntensysteem is als volgt:

Score Criteria

1. Voeten of knieën niet kunnen bewegen (volledig blok)
2. Alleen voeten kunnen bewegen
3. Knieën nog net kunnen bewegen
4. Detecteerbare zwakte van heupflexie in rugligging
5. Geen zwakte van heupflexie
6. In staat om gedeeltelijke kniebuiging uit te voeren

Visuele analoge pijnscores (VAS) voor de geschiktheid van epidurale analgesie van 1-10 zullen ook worden beoordeeld op elk tijdstip dat wordt gebruikt voor de Bromage- en Breen-scores.

De gegevensverzameling omvat demografische kenmerken van de moeder, evenals antepartum en intrapartum verloskundige kenmerken. Conditie van het kind bij de geboorte op basis van Apgar-scores en pH van het navelstrengbloed, evenals neonatale uitkomsten zullen worden vastgesteld.