Efectos del bloqueo motor inducido por bupivacaína durante la segunda etapa del trabajo de parto (BUP)

Las mujeres nulíparas programadas para inducciones del trabajo de parto de lunes a viernes y que hayan dado su consentimiento para este estudio serán asignadas al azar a uno de dos brazos: bupivacaína más fentanilo analgesia epidural durante todo el trabajo de parto y el parto (incluida la segunda etapa) o bupivacaína epidural más fentanilo hasta 8 cm de cuello uterino dilatación y sólo fentanilo a partir de entonces. Desde la activación de la analgesia epidural hasta la dilatación cervical de 8 cm, se utilizará la técnica epidural estándar predominante que se usa en Parkland Hospital. Brevemente, se coloca un catéter epidural multiorificio de calibre 19 con una aguja Tuohy de 3,5 cm y calibre 17 en el espacio intervertebral lumbar L3-L4. Se infundirán 500-1000 ml de solución de Ringer lactato durante la colocación del catéter epidural para mitigar la hipotensión. Se administrará una dosis de prueba con lidocaína al 1,5 % con epinefrina 1:200 000, 3 ml, a través del catéter epidural. Si la dosis de prueba es negativa, entonces se administra un bolo inicial de bupivacaína al 0,25 %, 4-8 ml, con 100 mcg de fentanilo a través del catéter. Después de asegurar el catéter epidural, se colocará al paciente en posición supina y se medirá el nivel sensorial anestésico con el nivel deseado de T6-T8. Una vez que se asegura un bloqueo sensorial T6-T8, se iniciará la infusión epidural con bupivacaína al 0,125 % con 2 mcg/mL de fentanilo a 10 mL/h.

En cualquier momento durante la infusión epidural, el catéter epidural puede ser reemplazado a discreción del anestesista por analgesia inadecuada. Se administrará efedrina o fenilefrina por vía intravenosa para la hipotensión materna definida como presión arterial sistólica ≤ 90 mmHg o una disminución del 20 % de la presión arterial sistólica con respecto al valor inicial del paciente.

La aleatorización ocurrirá cuando la mujer alcance una dilatación cervical de 8 cm. El Dr. McIntire aleatorizará secuencialmente los sobres que contengan casetes y los entregará al anestesiólogo obstétrico tratante que contenga uno de los dos medicamentos. El grupo I recibirá un casete epidural de 100 ml de bupivacaína al 0,125 % con 2 mcg/ml de fentanilo para infundir a 10 ml/h. El grupo II recibirá un casete de 100 ml de fentanilo 10 mcg/ml (para infundir a 10 ml/h. Ambos grupos tendrán la misma tasa de infusión epidural, de modo que el paciente, la enfermera, el obstetra y los anestesistas estarán cegados al grupo de tratamiento aleatorio. El Servicio de Medicamentos en Investigación (IDS) de Parkland proporcionará los medicamentos del estudio.

El paciente puede solicitar un bolo de 5 ml de la infusión epidural cada 30 minutos si el alivio del dolor es inadecuado. El obstetra también puede administrar a los pacientes de cualquiera de los grupos de estudio 25 mg de meperidina intravenosa cada hora hasta dos dosis si el alivio del dolor no es satisfactorio. El régimen del estudio continuará hasta el parto espontáneo del bebé o hasta el momento en que se planee el parto vaginal operatorio o el parto por cesárea. En este punto, el estudio habrá terminado y se reanudará la atención anestésica de rutina.

El estándar de atención para el manejo de la inducción del trabajo de parto en Parkland requiere monitoreo electrónico continuo de la frecuencia cardíaca fetal (EFM), así como también monitoreo de las contracciones uterinas. El estándar es aplicar transductores internos EFM cuando las membranas están rotas. Se utilizarán monitores fetales estándar equipados con computadoras portátiles para almacenar electrónicamente la frecuencia cardíaca fetal y los datos de contracción uterina durante este estudio. Esto permitirá la calificación de la contractilidad uterina durante la segunda etapa del trabajo de parto. Las puntuaciones de Bromage y Breen para el bloqueo motor se evaluarán con la dilatación cervical completa ya los 30, 60 y 90 minutos después. El sistema de puntuación es el siguiente:

Criterios de puntuación

1. Incapaz de mover los pies o las rodillas (bloqueo completo)
2. Solo puede mover los pies
3. Sólo capaz de mover las rodillas.
4. Debilidad detectable de la flexión de la cadera en decúbito supino
5. Sin debilidad de la flexión de la cadera.
6. Capaz de realizar una flexión parcial de la rodilla.

Las puntuaciones de dolor analógico visual (VAS) para la adecuación de la analgesia epidural de 1 a 10 también se evaluarán en cada punto de tiempo utilizado para las puntuaciones de Bromage y Breen.

La recopilación de datos incluirá las características demográficas maternas, así como las características obstétricas antes y durante el parto. Se determinará el estado del bebé al nacer según las puntuaciones de Apgar y el pH de la sangre de la arteria umbilical, así como los resultados neonatales.