Effets du blocage moteur induit par la bupivacaïne pendant la deuxième phase du travail (BUP)

Les femmes nullipares dont le travail est programmé du lundi au vendredi et qui ont consenti à cette étude seront randomisées dans l'un des deux bras : bupivacaïne plus fentanyl analgésie péridurale tout au long du travail et de l'accouchement (y compris la deuxième étape) ou bupivacaïne péridurale plus fentanyl jusqu'à 8 cm du col de l'utérus dilatation et seulement du fentanyl par la suite. De l'activation de l'analgésie péridurale à la dilatation cervicale de 8 cm, la technique péridurale standard en vigueur à l'hôpital Parkland sera utilisée. En bref, un cathéter péridural à orifices multiples de 19 ga est placé à l'aide d'une aiguille de Tuohy de 17 ga de 3 ½ cm dans l'espace lombaire L3-L4. Solution de Ringers lactate, 500-1000mL seront perfusés lors de la mise en place du cathéter péridural pour atténuer l'hypotension. Une dose test utilisant 1,5 % de lidocaïne avec 1:200 000 d'épinéphrine, 3 mL, sera administrée via le cathéter péridural. Si la dose test est négative, un bolus initial de 0,25 % de bupivacaïne, 4-8 mL, avec du fentanyl 100 mcg est administré via le cathéter. Après avoir fixé le cathéter péridural, le patient sera placé en position couchée et le niveau sensoriel anesthésique mesuré avec le niveau souhaité de T6-T8. Une fois qu'un bloc sensoriel T6-T8 est sécurisé, la perfusion péridurale utilisant 0,125 % de bupivacaïne avec 2 mcg/mL de fentanyl à 10 mL/h sera lancée.

À tout moment au cours de la perfusion péridurale, le cathéter péridural peut être remplacé à la discrétion de l'anesthésiste en cas d'analgésie inadéquate. L'éphédrine ou la phényléphrine seront administrées par voie intraveineuse en cas d'hypotension maternelle définie comme une pression artérielle systolique ≤ 90 mmHg ou une diminution de 20 % de la pression artérielle systolique par rapport à la valeur initiale du patient.

La randomisation aura lieu lorsque la femme atteindra une dilatation cervicale de 8 cm. Les enveloppes contenant des cassettes seront séquentiellement randomisées par le Dr McIntire et remises à l'anesthésiste obstétrical traitant contenant l'un des deux médicaments. Le groupe I recevra une cassette péridurale de 100 mL de bupivacaïne à 0,125 % avec du fentanyl 2 mcg/mL à perfuser à 10 mL/h. Le groupe II recevra une cassette de 100 ml de fentanyl 10 mcg/mL (à perfuser à 10 ml/h. Les deux groupes auront le même taux de perfusion péridurale, de sorte que le patient, l'infirmière, l'obstétricien et les anesthésistes ne seront pas informés du groupe de traitement randomisé. Le Parkland Investigational Drug Service (IDS) fournira les médicaments à l'étude.

Le patient peut demander un bolus de 5 ml de la perfusion péridurale toutes les 30 minutes si le soulagement de la douleur est insuffisant. L'obstétricien peut également administrer aux patients de l'un ou l'autre des groupes d'étude 25 mg de mépéridine intraveineuse toutes les heures jusqu'à deux doses si le soulagement de la douleur n'est pas satisfaisant. Le schéma thérapeutique de l'étude se poursuivra jusqu'à l'accouchement spontané du nourrisson ou jusqu'à ce qu'un accouchement vaginal opératoire ou une césarienne soit prévu. À ce stade, l'étude sera terminée et les soins d'anesthésie de routine reprendront.

La norme de soins pour la gestion du déclenchement du travail à Parkland exige une surveillance électronique continue de la fréquence cardiaque fœtale (EFM) ainsi qu'une surveillance des contractions utérines. La norme est d'appliquer des transducteurs internes EFM lorsque les membranes sont rompues. Des moniteurs fœtaux standard équipés d'ordinateurs portables seront utilisés pour stocker électroniquement les données de fréquence cardiaque fœtale et de contraction utérine au cours de cette étude. Cela permettra de qualifier la contractilité utérine au cours de la deuxième phase du travail. Les scores de Bromage et Breen pour le blocage moteur seront évalués à la dilatation cervicale complète et à 30, 60 et 90 minutes par la suite. Le système de notation est le suivant :

Critères de notation

1. Incapable de bouger les pieds ou les genoux (blocage complet)
2. Capable de bouger les pieds seulement
3. Juste capable de bouger les genoux
4. Faiblesse détectable de la flexion de la hanche en position couchée
5. Pas de faiblesse de la flexion de la hanche
6. Capable d'effectuer une flexion partielle du genou

Les scores de douleur analogique visuelle (VAS) pour l'adéquation de l'analgésie péridurale de 1 à 10 seront également évalués à chaque point temporel utilisé pour les scores de Bromage et Breen.

La collecte de données comprendra les caractéristiques démographiques maternelles ainsi que les caractéristiques obstétricales antepartum et intrapartum. L'état du nourrisson à la naissance sur la base des scores d'Apgar et du pH sanguin de l'artère ombilicale, ainsi que les résultats néonataux seront déterminés.