Stimolazione cerebrale profonda dell'amigdala per combattere il disturbo da stress post-traumatico

Criterio di inclusione:

• Maschio di età compresa tra 25 e 70 anni.
• In grado di fornire il consenso informato in conformità con le politiche istituzionali e partecipare al follow-up di 2 anni, che comprende valutazioni e aggiustamenti dello stimolatore.
• I pazienti devono essere stabili con il loro attuale farmaco psicotropo per un periodo di 2 mesi prima dell'impianto e accettare di non aumentare i dosaggi o aggiungere nuovi farmaci per i primi 6 mesi dello studio, a meno che non sia necessario dal punto di vista medico.
• Grafico diagnostico di PTSD cronico e refrattario al trattamento come principale diagnosi psichiatrica e causa di disagio e compromissione sociale/lavorativa.
• Conferma di PTSD come diagnosi psichiatrica primaria da parte dello psichiatra dello studio tramite colloquio clinico e CAPS.
• Conferma dell'esposizione al trauma da combattimento tramite revisione dei registri militari e punteggio della scala di esposizione al combattimento> 9.
• Durata minima della malattia totale di 5 anni, senza periodo di 6 mesi di remissione clinica durante i 5 anni precedenti l'ingresso nello studio.
• Documentazione clinica di mancata risposta ad almeno 2 dei seguenti antidepressivi, da soli o in combinazione, alle dosi massime tollerate raccomandate dalla FDA per ≥ 6 mesi: sertralina, paroxetina, fluoxetina, citalopram, escitalopram, amitriptilina, imipramina, nortriptilina, desipramina, clomipramina, fenelzina, tranilcipromina, venlafaxina, mirtazapina. Gli studi sugli antidepressivi devono includere almeno un SSRI e un SNRI o TCA alle dosi massime tollerate raccomandate dalla FDA per un minimo di 3 mesi.
• Una prova minima di 3 mesi con prazosina a 10 mg al giorno o, se inferiore, alle dosi massime tollerate raccomandate dalla FDA, a meno che non siano considerate controindicate in base a condizioni mediche di comorbilità o farmaci concomitanti.
• Prova di almeno 3 mesi di uno dei seguenti: litio, valproato sodico, carbamazepina, lamotrigina, olanzapina, risperidone, bupropione da solo o in combinazione con uno o più degli agenti di cui ai punti 8 e 9 di cui sopra.
• 6 mesi di psicoterapia individuale continua, condotta almeno due volte al mese per sessioni minime di 45 minuti, e consistente in a) psicoterapia cognitivo-comportamentale definita dal medico diretta alla riduzione dei sintomi di paura condizionata del PTSD; b) psicoterapia dell'elaborazione cognitiva per PTSD; c) terapia di esposizione prolungata per PTSD (realtà immaginaria, in vivo e/o virtuale); o d) Terapia di desensibilizzazione e rielaborazione tramite movimenti oculari per PTSD inclusa una componente di esposizione al trauma, con documentazione grafica di beneficio inadeguato nonostante lo sforzo concertato. Altre forme di psicoterapia individuale o di gruppo sono consentite ma non richieste per l'inclusione. (I pazienti che non sono in grado di completare 6 mesi di psicoterapia possono essere inclusi se la causa dell'interruzione del trattamento era che i rischi di un ulteriore trattamento, inclusa un'intensa sofferenza psicologica, superavano i potenziali benefici della continuazione del trattamento).
• Tutta la psicoterapia basata sull'evidenza per il disturbo da stress post-traumatico (cognitivo comportamentale, elaborazione cognitiva, esposizione prolungata, desensibilizzazione dei movimenti oculari) è stata completata almeno 3 mesi prima dell'arruolamento.
• CAPS17 al basale minimo di 85 all'ingresso, con a) punteggi di almeno 4 (frequenza e gravità combinate) su almeno un sintomo di ciascun cluster (intrusione, evitamento e ipereccitazione); b) punteggio di 5 o più su CAPS17 item 4 o 5 (intenso disagio psicologico o reattività fisiologica all'esposizione a un ricordo dell'evento traumatico); e c) nessuna valutazione di validità discutibile (QV) maggiore di 1 su qualsiasi elemento CAPS.
• Compromissione clinicamente significativa del funzionamento lavorativo dovuta a PTSD, manifestata da uno o più dei seguenti: a) Indennità di invalidità totale federale (servizio connesso ≥ 70%) o statale (SSI) per almeno gli ultimi 2 anni per PTSD; b) valutazione globale del punteggio di funzionamento ≤ 45; c) nessun periodo di attività lucrativa a tempo pieno ≥ 3 mesi negli ultimi 5 anni.
• Compromissione clinicamente significativa del funzionamento sociale dovuta a PTSD, manifestata da uno o più dei seguenti: a) poca o nessuna attività sociale al di fuori della famiglia diversa da quella necessaria per appuntamenti medici, questioni pratiche come fare la spesa o interagire con altri veterani ; b) descrizione attendibile da parte di un coniuge o altro significativo, che vive con il paziente, di ripetuti evitamenti/rifiuti a partecipare a impegni sociali abituali con amici, familiari o per attività ricreative a causa di PTSD; c) due o più alterchi interpersonali verbali o fisici nell'ultimo anno che richiedono l'intervento di un'altra persona per prevenire un'ulteriore escalation o che coinvolgono le forze dell'ordine
• Convivenza con un coniuge o un'altra persona adulta significativa che a) può confermare i sintomi e la compromissione del disturbo da stress post-traumatico e la mancanza di remissione sintomatica significativa negli ultimi 5 anni; e b) è disposto a partecipare con lo psichiatra dello studio nel rispondere alle domande per il funzionamento della vita nella scala PTSD (LFIPS) durante le visite di follow-up programmate; e c) è disposto a segnalare eventi avversi neurologici o psichiatrici imprevisti agli investigatori dello studio e, se consigliato dagli investigatori dello studio, assistere il paziente nell'accesso ai servizi necessari per affrontarli.
• Disponibilità a condividere sintomi neurologici o psichiatrici inaspettati con gli psichiatri dello studio e altri clinici dello studio.
• Altre condizioni mediche devono essere stabili per almeno 1 anno (sono escluse le condizioni che richiedono l'uso intermittente di steroidi o chemioterapia).

Criteri di esclusione:

• Tentativo di suicidio negli ultimi 2 anni e/o presenza di un progetto di suicidio (risposta "Sì" alla domanda C4 nella sezione C-Suicidalità del MINI International Neuropsychiatric Interview);
• Psicosi o disturbo bipolare; rischio acuto o continuo significativo di violenza;
• Pazienti con diagnosi primaria di disturbo DSM-IV-TR Asse I diverso da PTSD come determinato dal MINI;
• Entro i 3 mesi precedenti l'arruolamento, il soggetto ha iniziato un nuovo programma di psicoterapia;
• Alcol o disturbo da uso di sostanze illecite negli ultimi 6 mesi, remissione instabile dell'abuso di sostanze o evidenza grafica che il disturbo da uso di sostanze in comorbilità potrebbe spiegare la mancanza di risposta al trattamento;
• Attuali condizioni neurologiche significative, tra cui epilessia, ictus, disturbi del movimento; storia di grave trauma cranico con perdita di coscienza
• Pazienti con condizioni mediche non controllate (ipertensione, diabete, infezione);
• dolore cronico incontrollato;
• Baseline Montgomery Asberg Depression Rating Scale (MADRS) di ≥ 28;
• Pazienti in terapia anticoagulante;
• Anomalia significativa alla risonanza magnetica cerebrale strutturale preoperatoria;
• ECT negli ultimi 6 mesi;
• Controindicazioni alle risonanze magnetiche o necessità di ripetute risonanze magnetiche del corpo;
• immunosoppressione;
• Pazienti che non sono candidati idonei per l'anestesia generale e/o la chirurgia DBS;
• Attuale ricerca di una nuova o maggiore indennità di invalidità per PTSD;
• Ha pacemaker/defibrillatore cardiaco, pompa per farmaci impiantata, linee intracardiache, qualsiasi impianto intracranico (clip per aneurisma, shunt, impianto cocleare, elettrodi) o altro stimolatore impiantato;
• Il paziente ha subito in passato interventi di neurochirurgia cranica;
• Paziente incapace di interrompere la diatermia terapeutica;
• Uso di altri farmaci sperimentali o erbe psicotrope entro 30 giorni dal basale.
• Pazienti che soffrono di una condizione neurovascolare o di altri processi intracranici.
• Pazienti affetti da una condizione associata a un significativo deterioramento cognitivo.