Pacchetto modulare di prevenzione per la polmonite nosocomiale non associata a ventilazione (nvHAP)

Metodi

Scopo:

Con questo studio a metodi misti, miriamo a indagare l'impatto dell'implementazione di un pacchetto di prevenzione nvHAP di nuova concezione sul tasso di incidenza di nvHAP tra i pazienti ricoverati nel nostro ospedale di cura terziaria. Quantificheremo l'aderenza ai singoli elementi del bundle e identificheremo qualitativamente i fattori che influenzano il successo dell'implementazione.

Obiettivi:

1. Per determinare l'efficacia del pacchetto nvHAP sul tasso di incidenza nvHAP
2. Per determinare l'aderenza il pacchetto nvHAP e ciascuno degli elementi del pacchetto
3. Mettere in relazione l'aderenza agli elementi del bundle nvHAP con il tasso di incidenza nvHAP
4. Monitorare qualitativamente i cambiamenti e identificare le tendenze nei risultati dell'implementazione durante i periodi di studio
5. Identificare quali fattori nell'impostazione di implementazione sono associati al grado effettivo di implementazione locale del bundle nvHAP

Ambiente di studio:

Lo studio è condotto presso l'Ospedale universitario di Zurigo (UHZ), in Svizzera, un ospedale universitario con 950 posti letto che copre tutte le specialità mediche tranne la pediatria e l'ortopedia.

Popolazione studiata:

La popolazione in studio è costituita da tutti i pazienti ricoverati in nove reparti medici e chirurgici predefiniti e dai reparti corrispondenti scelti in base ai seguenti criteri; 1) tasso nvHAP superiore al 50° percentile secondo i dati UHZ nvHAP dell'anno 2017; 2) elevato numero assoluto di pazienti con nvHAP secondo i dati UHZ nvHAP dell'anno 2017; 3) struttura organizzativa, ad es. reparti che condividono lo stesso personale infermieristico o medico; 4) che rappresentano specialità sia mediche che chirurgiche.

Intervento:

Il pacchetto nvHAP: il pacchetto nvHAP dell'ospedale universitario di Zurigo è stato progettato da un gruppo di esperti interprofessionali e interdisciplinari. Gli elementi sono stati scelti sulla base delle evidenze, seppur scarse, della loro efficacia e sulla base della loro prevista fattibilità e realizzabilità. Il bundle è composto da cinque misure di prevenzione (per i dettagli vedere l'allegato nvHAP Bundle).

1. Igiene orale, ovvero cure orali meccaniche e farmacologiche
2. Identificazione e trattamento di pazienti con disfagia, vale a dire applicando una "valutazione della deglutizione modificata" (MSA) adattata dalla "Valutazione standardizzata della deglutizione" di Perry et al. (15) (Allegato 'MSA Perry')
3. Mobilizzazione, cioè mobilitazione almeno due volte al giorno
4. Arresto di PPI e antiacidi non necessari
5. Terapia respiratoria Poiché non tutti gli elementi del pacchetto si applicano a tutti i pazienti, i pazienti saranno prima valutati per l'indicazione della rispettiva misura di prevenzione dopo il ricovero, il deterioramento clinico e l'intervento chirurgico importante durante la degenza ospedaliera. L'esecuzione dell'elemento bundle deve essere documentata nella cartella clinica elettronica (EMR).

Strategia di implementazione e valutazione formativa: la nostra strategia di implementazione è progettata per aumentare la titolarità e l'adozione locale in ogni dipartimento coinvolgendo i team di implementazione locali, che stabiliscono azioni specifiche del dipartimento in base alle esigenze locali. Questa strategia ha anche lo scopo di facilitare l'adattabilità, cioè il grado in cui l'intervento può essere adattato per soddisfare le esigenze locali (16, 17). Sulla base di un'analisi comportamentale iniziale informata da strutture di sensibilizzazione (vedi sotto, "Implementation Frameworks") (16, 18, 19), abbiamo identificato le seguenti funzioni di intervento promettenti per aumentare l'aderenza al pacchetto nvHAP: aumentare la conoscenza e la comprensione del nvHAP raggruppare elementi attraverso l'educazione; impartire competenze attraverso la formazione tecnica; e cambiare il contesto fisico per aumentare la consapevolezza e supportare le prestazioni delle misure nvHAP attraverso la ristrutturazione ambientale. Considerando che queste funzioni di intervento per aumentare l'aderenza agli elementi del pacchetto nvHAP costituiscono i prevedibili componenti principali dell'intervento, ciascun dipartimento è incoraggiato ad adattare la consegna di questi componenti e ad impiegare componenti promozionali aggiuntivi in ​​base al contesto locale, costituendo la "periferia morbida" di l'intervento.

In ogni dipartimento saranno istituite squadre locali di attuazione, composte da un infermiere, un medico e un fisioterapista. Durante le riunioni periodiche del "piano d'azione", il team di implementazione locale di ciascun dipartimento, con il supporto del team di studio nvHAP, sarà responsabile della valutazione dello stato di implementazione corrente rispetto a ciascun elemento del bundle e della definizione di un "piano d'azione" con un elenco di azioni pianificate mirate ad aumentare l'aderenza agli elementi del fascio in base alle esigenze locali. I team di implementazione locali saranno responsabili dell'implementazione del bundle nvHAP nei rispettivi dipartimenti. I "piani d'azione" stabiliti saranno rivisti per valutare i progressi e perfezionare le azioni necessarie, come descritto di seguito.

Il team di studio nvHAP, con sede nel dipartimento di prevenzione delle infezioni, formerà un team di coordinamento centrale per fornire ai team locali supporto, materiali formativi di esempio e feedback sui dati di processo e di esito. Inoltre, utilizzeremo un approccio formativo, durante il quale miriamo a identificare continuamente le influenze sugli sforzi di implementazione (ad es. barriere e facilitatori) e ritrasmettere queste informazioni ai team di implementazione locali per ottimizzare il potenziale di successo dell'implementazione (20). Questa valutazione formativa avverrà in fasi durante tutto il progetto, come descritto da Stetler e colleghi (20) e presentato nella Tabella 1. La valutazione formativa si baserà principalmente sulle riunioni del "piano d'azione" come opportunità per fornire informazioni ai team di attuazione locali in merito agli ostacoli identificati e ai facilitatori all'attuazione e per perfezionare di conseguenza i piani d'azione per l'attuazione.

Disegno dello studio:

Questo studio con metodi misti raccoglie e analizza i dati quantitativi e qualitativi raccolti durante i tre periodi di studio (linea di base, implementazione e periodo di intervento).

Periodi di studio:

Il periodo di riferimento inizierà contemporaneamente per tutti i dipartimenti e avrà una durata diversa (minimo 12 mesi) in quanto l'implementazione delle misure di prevenzione nvHAP avverrà a livello di dipartimento e l'inizio delle attività di implementazione viene scelto da ogni dipartimento, basandosi principalmente sulla disponibilità di risorse.

Definiamo tre periodi di studio a livello di dipartimento, 1) periodo di base del dipartimento, prima dell'implementazione del pacchetto nvHAP nel dipartimento specifico; 2) periodo di implementazione del dipartimento, un periodo di due mesi a partire dall'inizio delle attività di implementazione nel rispettivo dipartimento; 3) periodo di intervento del dipartimento successivo al periodo di attuazione del dipartimento.

A livello ospedaliero i tre periodi sono definiti come segue: 1) periodo di riferimento dell'ospedale, prima dell'inizio dell'implementazione nel primo reparto; 2) periodo di attuazione dell'ospedale, dall'inizio del periodo di attuazione del primo reparto fino alla fine del periodo di attuazione dell'ultimo reparto compreso; 3) periodo di intervento ospedaliero successivo al periodo di attuazione ospedaliera.

Quadro di attuazione:

Il nostro studio è teoricamente informato dal Consolidated Framework for Implementation Research (CFIR) (16) e dal Theoretical Domains Framework (TDF). Sia il CFIR che il TDF integrano i risultati della letteratura teorica in strutture sintetizzate costituite da costrutti che possono mediare il cambiamento del comportamento. Mentre i domini TDF rappresentano un insieme di costrutti relativi al cambiamento del comportamento individuale, i domini CFIR includono costrutti relativi al più ampio cambiamento del comportamento organizzativo. Per l'attuale indagine, troviamo l'uso di entrambi i quadri utili per catturare gli influenzatori del comportamento a livello individuale, così come il dipartimento, l'ospedale in generale e il contesto ambientale più ampio. Il CFIR e il TDF informeranno la strategia di attuazione dell'intervento, come descritto in precedenza, e guideranno la raccolta di dati qualitativi (guide di interviste semi-strutturate) e le analisi (uso del TDF come quadro di codifica deduttivo). In particolare, l'uso di questi quadri di sensibilizzazione in tutto il nostro studio faciliterà l'identificazione tempestiva di barriere e facilitatori e fornirà anche approfondimenti su quali ulteriori componenti di intervento hanno maggiori probabilità di avere successo nell'affrontare le barriere identificate.

Raccolta dati:

Fonti di dati: nell'ospedale dello studio, tutti i dati dei pazienti vengono registrati elettronicamente tramite un sistema EMR. I dati selezionati vengono archiviati in un data warehouse clinico.

Sorveglianza NvHAP Applichiamo i criteri di definizione della polmonite del Centro europeo per la prevenzione e il controllo delle malattie (ECDC) utilizzati negli studi sulla prevalenza puntuale dell'ECDC (10) (allegato 'ECDC Definition nvHAP') e un sistema di sorveglianza semiautomatico convalidato per nvHAP è usato (22). Il luogo di acquisizione di nvHAP è definito come reparto, reparto e stanza a cui il paziente era affiliato 48 ore prima dei primi sintomi di nvHAP, a meno che un periodo di incubazione più breve non fosse evidente dall'anamnesi del paziente.

Indicatori di processo:

Gli indicatori di processo che ritraggono l'aderenza agli elementi del bundle nvHAP saranno monitorati in due modi. In primo luogo, per tutte e cinque le misure di prevenzione, almeno un parametro surrogato per l'aderenza viene costantemente estratto dall'EMR della popolazione totale di pazienti (indicatori di processo continui; vedere l'allegato "Indicatori di processo"). Questo parametro, ad es. lo spazzolino da denti fornito dagli infermieri, sarà espresso per reparto, e mese, e giorni di degenza o ricoveri. In secondo luogo, monitoreremo gli indicatori di processo su base campionaria con valutazione individuale di un sottoinsieme di pazienti in quattro diversi momenti per reparto (indicatori di processo intermittenti; vedere l'allegato "Indicatori di processo"). Quest'ultimo consente una descrizione più dettagliata dell'adesione, comprese le misure di prevenzione non documentate (ad es. cura orale eseguita dal paziente) e prende in considerazione la necessità individuale dei pazienti per la specifica misura di prevenzione (ad es. la terapia respiratoria è indicata solo in un sottogruppo di pazienti). Dagli indicatori di processo intermittenti, il "punteggio di aderenza nvHAP" valuterà l'aderenza basata sul paziente per reparto e punto temporale. Il punteggio è basato su campioni di 50 pazienti, l''indicatore di aderenza nvHAP' assume il valore 1 nel caso in cui la specifica misura di prevenzione sia stata completata nello specifico paziente, 0 in caso contrario e "vuoto" nel caso di valori mancanti. Il "punteggio di aderenza nvHAP" viene calcolato sommando le cinque proporzioni di pazienti con misure di prevenzione specifiche completate (ad es. 'indicatore di aderenza nvHAP'=1) dividendolo per il fattore cinque (allegato 'punteggio di aderenza nvHAP').

Raccolta dati qualitativi:

I dati qualitativi longitudinali saranno raccolti durante tutto il progetto come illustrato nella Figura 2, comprese le interviste del piano d'azione con i team di attuazione locali, le interviste drop-in con il personale in prima linea e le interviste ai focus group, come descritto nella Tabella 2. Queste tre attività di raccolta dati consentiranno una rigorosa triangolazione dei risultati tra le fonti di dati e informeranno tutte la valutazione formativa in corso (vedere Tabella 1).