Sicurezza ed efficacia di Apixaban nell'insufficienza renale grave

Nonostante la comparsa di nuovi anticoagulanti negli ultimi anni, i pazienti con malattia renale cronica avanzata hanno ancora opzioni limitate e di solito sono gestiti con warfarin dopo tromboembolia venosa o diagnosi di fibrillazione atriale. L'uso di tutti gli anticoagulanti orali diretti non è raccomandato nei pazienti con clearance della creatinina inferiore a 15 ml/min. L'apixaban ha la frazione più bassa di escrezione renale (27%) ed è talvolta utilizzato in pazienti con CKD V (GFR < 15 ml/min/BSA) e malattia renale allo stadio terminale (ESRD). Fino a poco tempo fa, i dati sull'uso di apixaban in questa popolazione erano limitati alla farmacodinamica poiché i pazienti con compromissione renale grave erano esclusi dagli studi clinici. In uno studio del 2016, è emerso che l'ESRD ha determinato un aumento del 36% dell'AUC di apixaban ma nessun aumento della Cmax e che l'emodialisi ha avuto un impatto limitato sulla clearance di apixaban.1 Ora sono disponibili dati sull'uso ospedaliero di apixaban rispetto a coumadin in pazienti con clearance della creatinina inferiore a 25 ml/min.2 Non c'era alcuna differenza significativa negli eventi di sanguinamento tra i due gruppi, ma il periodo di studio era limitato a un ricovero ospedaliero e potrebbe non riflettere il rischio di sanguinamento della terapia anticoagulante a lungo termine.

L'uso del warfarin nei pazienti in emodialisi comporta diversi svantaggi in questa popolazione. La necessità di monitorare l'INR aggiunge visite cliniche per i pazienti che già trascorrono gran parte del loro tempo nelle strutture sanitarie. Numerose interazioni farmacologiche, che coinvolgono il warfarin, complicano la gestione dei pazienti con ESRD che spesso assumono molti farmaci. Il ridotto rischio di sanguinamento intracranico con apixaban, rispetto al warfarin, nello studio ARISTOTLE, è una considerazione importante nei pazienti che potrebbero già essere a rischio aumentato a causa di altri fattori come l'uremia e gli agenti antipiastrinici concomitanti.