Segurança e Eficácia do Apixabano na Insuficiência Renal Grave

Apesar do surgimento de novos anticoagulantes nos últimos anos, pacientes com doença renal crônica avançada ainda têm opções limitadas e geralmente são tratados com varfarina após tromboembolismo venoso ou diagnóstico de fibrilação atrial. O uso de todos os anticoagulantes orais diretos não é recomendado em pacientes com depuração de creatinina abaixo de 15 mL/min. O apixabano tem a menor fração de excreção renal (27%) e às vezes é usado em pacientes com DRC V (GFR < 15 mL/min/BSA) e doença renal terminal (ESRD). Até recentemente, os dados sobre o uso de apixabana nessa população eram limitados à farmacodinâmica, uma vez que pacientes com insuficiência renal grave foram excluídos dos estudos clínicos. Em um estudo de 2016, verificou-se que a ESRD resultou em um aumento de 36% na AUC da apixabana, mas nenhum aumento na Cmáx, e que a hemodiálise teve um impacto limitado na depuração da apixabana.1 Atualmente, existem dados disponíveis sobre o uso hospitalar de apixabana versus coumadina em pacientes com depuração de creatinina abaixo de 25 ml/min.2 Não houve diferença significativa nos eventos hemorrágicos entre os dois grupos, mas o período do estudo foi limitado a uma internação hospitalar e pode não refletir o risco de sangramento da anticoagulação de longo prazo.

O uso de varfarina em pacientes em hemodiálise traz várias desvantagens nessa população. A necessidade de monitoramento do INR agrega visitas clínicas para pacientes que já passam grande parte do tempo em unidades de saúde. Numerosas interações medicamentosas, envolvendo a varfarina, complicam o manejo de pacientes com insuficiência renal terminal que frequentemente usam muitos medicamentos. O risco reduzido de sangramento intracraniano com apixabana, em comparação com a varfarina, no estudo ARISTOTLE, é uma consideração importante em pacientes que já podem estar em risco aumentado devido a outros fatores, como uremia e agentes antiplaquetários concomitantes.