Säkerhet och effekt av Apixaban vid gravt nedsatt njurfunktion

Trots uppkomsten av nya antikoagulantia under de senaste åren har patienter med avancerad kronisk njursjukdom fortfarande begränsade alternativ och hanteras vanligtvis med warfarin efter venös tromboembolism eller diagnos av förmaksflimmer. Användning av alla direkta orala antikoagulantia rekommenderas inte till patienter med kreatininclearance under 15 ml/min. Apixaban har den lägsta andelen renal utsöndring (27 %) och används ibland till patienter med CKD V (GFR < 15 mL/min/BSA) och njursjukdom i slutstadiet (ESRD). Tills nyligen var data om användning av apixaban i denna population begränsade till farmakodynamik eftersom patienter med gravt nedsatt njurfunktion uteslöts från kliniska prövningar. I en studie från 2016 fann man att ESRD resulterade i 36 % ökning av apixabans AUC men ingen ökning av Cmax, och att hemodialys hade en begränsad inverkan på clearance av apixaban.1 Det finns nu tillgängliga data om slutenvård av apixaban vs. coumadin hos patienter med kreatininclearance under 25 ml/min.2 Det fanns ingen signifikant skillnad i blödningshändelser mellan de två grupperna men studieperioden var begränsad till en sjukhusinläggning och återspeglar kanske inte blödningsrisken för långvarig antikoagulering.

Användning av warfarin hos patienter i hemodialys medför flera nackdelar i denna population. Behovet av INR-övervakning lägger till klinikbesök för patienter som redan tillbringar en stor del av sin tid på vårdinrättningar. Många läkemedelsinteraktioner, som involverar warfarin, komplicerar hanteringen av ESRD-patienter som ofta tar många mediciner. Den minskade risken för intrakraniell blödning på apixaban, jämfört med warfarin, i ARISTOTLE-studien, är ett viktigt övervägande hos patienter som redan kan ha en ökad risk på grund av andra faktorer som uremi och samtidiga trombocythämmande medel.