Seguridad y eficacia de apixabán en insuficiencia renal grave

A pesar de la aparición de nuevos anticoagulantes en los últimos años, los pacientes con enfermedad renal crónica avanzada todavía tienen opciones limitadas y generalmente se tratan con warfarina después de un tromboembolismo venoso o un diagnóstico de fibrilación auricular. No se recomienda el uso de todos los anticoagulantes orales directos en pacientes con aclaramiento de creatinina por debajo de 15 ml/min. Apixabán tiene la fracción más baja de excreción renal (27 %) y, a veces, se usa en pacientes con CKD V (TFG < 15 ml/min/BSA) y enfermedad renal en etapa terminal (ESRD). Hasta hace poco, los datos sobre el uso de apixabán en esta población se limitaban a la farmacodinámica, ya que los pacientes con insuficiencia renal grave estaban excluidos de los ensayos clínicos. En un estudio de 2016, se encontró que la ESRD resultó en un aumento del 36 % en el AUC de apixaban pero no en la Cmax, y que la hemodiálisis tuvo un impacto limitado en la eliminación de apixaban.1 Ahora hay datos disponibles sobre el uso hospitalario de apixabán frente a coumadin en pacientes con aclaramiento de creatinina por debajo de 25 ml/min.2 No hubo diferencias significativas en los eventos hemorrágicos entre los dos grupos, pero el período de estudio se limitó a un ingreso hospitalario y es posible que no refleje el riesgo hemorrágico de la anticoagulación a largo plazo.

El uso de warfarina en pacientes en hemodiálisis conlleva varias desventajas en esta población. La necesidad de monitorear el INR agrega visitas a la clínica para pacientes que ya pasan una gran parte de su tiempo en centros de atención médica. Numerosas interacciones farmacológicas, que involucran warfarina, complican el manejo de pacientes con ESRD que a menudo toman muchos medicamentos. El riesgo reducido de hemorragia intracraneal con apixabán, en comparación con warfarina, en el estudio ARISTOTLE, es una consideración importante en pacientes que ya pueden tener un mayor riesgo debido a otros factores como la uremia y los agentes antiplaquetarios concurrentes.