Veiligheid en werkzaamheid van Apixaban bij ernstige nierinsufficiëntie

Ondanks de opkomst van nieuwe anticoagulantia in de afgelopen jaren, hebben patiënten met gevorderde chronische nierziekte nog steeds beperkte opties en worden ze meestal behandeld met warfarine na veneuze trombo-embolie of diagnose van atriumfibrilleren. Het gebruik van alle directe orale anticoagulantia wordt niet aanbevolen bij patiënten met een creatinineklaring lager dan 15 ml/min. Apixaban heeft de laagste fractie van renale excretie (27%) en wordt soms gebruikt bij patiënten met CKD V (GFR < 15 ml/min/BSA) en nierziekte in het eindstadium (ESRD). Tot voor kort waren de gegevens over het gebruik van apixaban in deze populatie beperkt tot de farmacodynamiek, aangezien patiënten met ernstige nierinsufficiëntie werden uitgesloten van klinische onderzoeken. In een onderzoek uit 2016 bleek dat ESRD resulteerde in een toename van 36% van de AUC van apixaban, maar niet in een toename van de Cmax, en dat hemodialyse een beperkte invloed had op de klaring van apixaban.1 Er zijn nu gegevens beschikbaar over intramuraal gebruik van apixaban versus coumadin bij patiënten met een creatinineklaring lager dan 25 ml/min.2 Er was geen significant verschil in bloedingen tussen de twee groepen, maar de onderzoeksperiode was beperkt tot een ziekenhuisopname en weerspiegelt mogelijk niet het bloedingsrisico van langdurige antistolling.

Het gebruik van warfarine bij hemodialysepatiënten brengt in deze populatie verschillende nadelen met zich mee. De behoefte aan INR-monitoring voegt kliniekbezoeken toe voor patiënten die al een groot deel van hun tijd in zorginstellingen doorbrengen. Talrijke geneesmiddelinteracties, waarbij warfarine betrokken is, bemoeilijken de behandeling van ESRD-patiënten die vaak veel medicijnen gebruiken. Het verlaagde risico op intracraniële bloedingen met apixaban, in vergelijking met warfarine, in de ARISTOTLE-studie, is een belangrijke overweging bij patiënten die mogelijk al een verhoogd risico lopen vanwege andere factoren zoals uremie en gelijktijdige plaatjesaggregatieremmers.