Tempo di ricovero specialistico in caso di grave emorragia cerebrale.

Sfondo:

L'emorragia subaracnoidea spontanea (non traumatica) è rara, ma la diagnosi tempestiva è fondamentale. Una complicanza temuta è il risanguinamento, con un rischio complessivo intorno al 4% nelle prime 24 ore. Sono richiesti interventi medici, neurochirurgici o neuroradiologici specialistici precoci. Nel 2010 è stato condotto uno studio danese sul ritardo pre-ospedaliero. In questo, un ritardo medio di 60 minuti in una popolazione aggregata di pazienti che hanno contattato i medici generici, il numero telefonico di emergenza o si sono presentati direttamente al pronto soccorso. Il tempo totale dall'insorgenza dei sintomi al ricovero neurochirurgico è stato di 5 ore e 30 minuti.

Da allora sono state apportate riorganizzazioni nel sistema preospedaliero per ottimizzare un triage corretto e veloce. Un sistema di spedizione basato su criteri (CBD), l'indice danese per le cure di emergenza (indice danese), è ora utilizzato nei centri danesi di comunicazione medica di emergenza (EMCC). Il dispatcher viene guidato attraverso un elenco di domande da porre al chiamante. Un algoritmo suggerisce quindi una risposta preospedaliera.

L'indice danese contiene 37 principali categorie di sintomi, ciascuna suddivisa in cinque gradi di urgenza, anch'essi suddivisi in sintomi specifici. La cefalea è una categoria principale con "cefalea acuta grave" che risulta nella risposta più urgente; livello A.

In Danimarca c'è un numero telefonico di emergenza nazionale, il ´112´. A seconda della tua posizione, la tua chiamata verrà indirizzata a uno dei cinque EMCC. All'EMCC nella regione della capitale della Danimarca, l'indice danese è stato introdotto nel maggio 2011. Nel gennaio 2012 è stata aperta un'ulteriore linea telefonica, ´1813´, per contatti non urgenti al di fuori dell'orario di apertura del medico di base. Su questa linea telefonica non urgente viene utilizzato anche l'indice danese. Dal 1° gennaio 2014, "112" e "1813" sono diventati gli unici punti di accesso fuori orario al sistema sanitario.

Anche se aiutato da uno strumento di supporto decisionale, il triage telefonico manca delle informazioni non verbali ottenute attraverso segnali visivi, segni vitali e risultati dell'esame fisico di una consultazione faccia a faccia. È stato affermato che ciò porta a uno scarso accordo tra le decisioni di triage telefonico e il triage faccia a faccia.

Una revisione sistematica ha concluso che il 10% dei contatti di triage telefonico era "non sicuro". Questa percentuale è stata aumentata al 50% se si includevano solo gli studi che utilizzavano pazienti simulati ad alto rischio. Allo stesso modo, decisioni di risposta inappropriate al triage telefonico portano a un aumento significativo del tempo per la terapia di riperfusione per i pazienti con infarto del miocardio, illustrando la diretta conseguenza negativa di un triage errato. Dal 12 al 19 percento dei pazienti con sSAH è stato diagnosticato erroneamente al primo contatto faccia a faccia con un operatore sanitario. È stato anche riscontrato che una diagnosi errata iniziale di sSAH provoca un trattamento specialistico ritardato e un deterioramento neurologico.

Oltre ad essere rara, la presentazione clinica della sSAH può variare. Alcuni studi riportano che solo il 40% dei pazienti ha presentato i classici sintomi da manuale. La metà è inizialmente in uno stato neurologico intatto e solo il 7-12% di coloro che presentano effettivamente mal di testa a rombo di tuono ha sSAH.

Pertanto, uno strumento elettronico di supporto alle decisioni come il Danish Index può essere utile nelle visite telefoniche di pazienti con sSAH, ma l'associazione tra sintomi e tempo di ricovero neurochirurgico rimane sconosciuta.

Scopo primario:

Lo scopo principale di questo studio è descrivere il tempo trascorso dal primo contatto con il Copenhagen Emergency Medical Communications Center all'ammissione in un reparto neurochirurgico in pazienti con emorragia subaracnoidea spontanea. Inoltre, per identificare i predittori per un breve periodo al reparto neurochirurgico.

Analisi secondarie:

• La proporzione di pazienti con "cefalea acuta grave", che vengono ricoverati in un reparto neurochirurgico entro quattro ore dal primo contatto con l'EMCC.
• Sensibilità e valore predittivo positivo (PPV) della categoria "cefalea acuta grave" dell'indice danese per sSAH.
• Sensibilità e PPV per sSAH di sintomi diversi da "cefalea acuta grave" nell'indice danese.
• La proporzione di chiamate di emergenza da parte di pazienti affetti da sSAH che attivano una risposta di livello A, indipendentemente dalla categoria di sintomi da cui è scaturita.

Ipotesi:

L'ipotesi è che i sintomi meno gravi siano associati a un ritardo più lungo del ricovero neurochirurgico.

Disegno dello studio:

Studio di coorte retrospettivo basato su registro.

Origine dei dati:

• Database sSAH locale esistente:

Tutti i pazienti registrati con sSAH (classificazione internazionale delle malattie versione 10 diagnosi DI60-DI60.9) nel registro nazionale danese dei pazienti, ricoverati in un ospedale nella regione della capitale della Danimarca tra il 1° maggio 2011 e il 31 dicembre 2014, di età ≥18 anni in poi ammissione sono registrati in questo database. Le diagnosi dei pazienti sono state doppiamente convalidate dalla revisione della cartella clinica. La data e l'ora del ricovero sono state registrate all'arrivo in un reparto neurochirurgico.

• Servizio medico di emergenza di Copenaghen, Centro di comunicazioni mediche di emergenza:

Sia a ´112´ che a ´1813´ viene utilizzato l'indice danese. Vengono registrati dati su data, ora, tipo di incidente (malattia, trauma, aggressione ecc.) e risposta attivata.

Alcuni pazienti potrebbero essere stati ricoverati tramite medici generici (GP). Nel database dell'EMCC appariranno se è stata richiesta un'ambulanza, ma in questi casi non sono registrati dati sui sintomi.

La correttezza dei dati da ´112´ e ´1813´ dovrebbe essere elevata. Lo stesso è previsto per i dati sulle richieste di ambulanza da parte dei MMG. I dati potrebbero non essere completi per "112" e "1813" a causa della mancanza dei numeri del registro centrale delle persone (numeri CPR), ma l'estensione non è nota.

Collegamento delle origini dati:

A chiunque sia nato o immigrato in Danimarca viene assegnato un numero di identificazione univoco nel registro centrale delle persone; un numero CPR. I numeri CPR sono utilizzati come identificazione in tutto il settore pubblico e in tutti i registri sanitari. Ciò consente di collegare i dati provenienti da più fonti a livello individuale.

Variabili:

Sulla base dei numeri CPR del database sSAH locale, vengono identificate le chiamate telefoniche di emergenza all'EMCC (sia ´112´ che ´1813´) che portano al ricovero. Dal 1° maggio 2011 vengono estratti i dati delle chiamate al ´112´ e dal 30 gennaio 2012 vengono estratti i dati del ´1813´. Il periodo di inclusione termina il 31 dicembre 2014.

Le seguenti variabili sono raccolte dalle chiamate all'EMCC di Copenaghen:

• Data e ora della telefonata.
• Reclamo principale/ il reclamo che ha determinato la risposta avviata.
• Eventuali reclami integrativi/secondari registrati.
• Risposta attivata.
• Numero di chiamate nelle ultime quattro settimane.
• Data, ora e reclamo principale delle chiamate precedenti.
• Per le richieste di ambulanza dai medici di base: data e ora. Tutte queste variabili vengono regolarmente raccolte da ogni chiamata. Per determinare la sensibilità e il PPV dei sintomi viene estratto il numero totale di chiamanti con il rispettivo disturbo primario durante il periodo di studio. Nessun dato sulle persone viene estratto per questo.

Dati mancanti:

Se manca più del 10% dei dati, verrà elaborata una strategia di imputazione.

Analisi statistiche:

I dati normalmente distribuiti saranno riportati come medie con intervalli di confidenza al 95%, i dati distorti come valori mediani con intervallo e intervallo interquartile (IQR); le proporzioni sono riportate con intervalli di confidenza al 95%. I confronti vengono effettuati utilizzando il chi-quadrato, il test di Mann-Whitney o di Fisher, a seconda dei casi.

Per l'analisi primaria, il tempo dal contatto EMCC al ricovero neurochirurgico sarà presentato come mediano (range, IQR). Le seguenti variabili saranno testate come predittori in un modello di regressione logistica con tempo >/<4 ore come variabile dipendente: sintomi (cefalea acuta classica sì/no), età (anni), sesso (m/f), persona che sta chiamando in (paziente vs astante).

La sensibilità per sSAH di "cefalea acuta grave" sarà riportata come percentuale con il numeratore positivo per sSAH registrato presso l'EMCC con "cefalea acuta grave" come sintomo principale e il denominatore essendo tutti positivi per sSAH con un contatto a l'EMCC.

Il PPV di "cefalea acuta grave" nell'indice danese è calcolato come il numero di pazienti sSAH con questo disturbo registrato al numeratore e il numero totale di contatti da pazienti sSAH al denominatore.

La sensibilità per sSAH di sintomi diversi da "cefalea acuta grave" verrà calcolata per ciascun sintomo registrato come disturbo principale in un paziente. I numeratori sono il numero di pazienti con sSAH che presentano il rispettivo reclamo principale e il denominatore sono tutti i pazienti positivi con sSAH che hanno contattato l'EMCC con il rispettivo reclamo durante il periodo di studio.

Il PPV per sSAH di sintomi diversi da "cefalea acuta grave" è calcolato come il numero di pazienti con sSAH con il rispettivo disturbo al numeratore e tutti i pazienti che hanno contattato l'EMCC con il reclamo nel periodo di studio al denominatore.

La proporzione di chiamate di emergenza da pazienti con sSAH che attivano una risposta di livello A, indipendentemente dalla categoria di sintomi da cui è stata attivata, viene calcolata come il numero di pazienti con sSAH che attivano una risposta A rispetto al numero totale di pazienti con sSAH che ha contattato l'EMCC.