Время до специализированной госпитализации в случае тяжелого кровоизлияния в мозг.

Фон:

Спонтанное (нетравматическое) субарахноидальное кровоизлияние (сСАК) встречается редко, но его своевременное обнаружение имеет решающее значение. Опасным осложнением является повторное кровотечение с общим риском около 4% в первые 24 часа. Требуются ранние специализированные медицинские, нейрохирургические или нейрорадиологические вмешательства. Датское исследование догоспитальной задержки было проведено в 2010 году. При этом средняя задержка составляет 60 минут в объединенной популяции пациентов, связавшихся с врачами общей практики, по номеру телефона службы экстренной помощи или обратившихся непосредственно в отделение неотложной помощи. Общее время от появления симптомов до поступления в нейрохирургию составило 5 часов 30 минут.

С тех пор в догоспитальной системе были проведены реорганизации для оптимизации правильной и быстрой сортировки. Система отправки на основе критериев (CBD), Датский индекс неотложной медицинской помощи (Danish Index), теперь используется в Датских центрах экстренной медицинской связи (EMCC). Диспетчер руководствуется списком вопросов, которые необходимо задать вызывающему абоненту. Затем алгоритм предлагает догоспитальный ответ.

Датский индекс содержит 37 основных категорий симптомов, каждая из которых разделена на пять степеней срочности, которые также подразделяются на конкретные симптомы. Головная боль является основной категорией с «острой сильной головной болью», вызывающей наиболее срочную реакцию; уровень А.

В Дании есть один национальный номер службы экстренной помощи «112». В зависимости от вашего местоположения ваш звонок будет направлен на один из пяти EMCC. В EMCC в столичном регионе Дании датский индекс был введен в мае 2011 года. В январе 2012 года была открыта дополнительная телефонная линия «1813» для несрочных звонков вне часов работы общей практики. На этой несрочной телефонной линии также используется датский индекс. К 1 января 2014 года «112» и «1813» стали единственными нерабочими точками входа в систему здравоохранения.

Даже при помощи инструмента поддержки принятия решений телефонной сортировке не хватает невербальной информации, полученной с помощью визуальных сигналов, показателей жизнедеятельности и результатов физического осмотра при личной консультации. Утверждалось, что это приводит к плохому согласованию между решениями о сортировке по телефону и сортировке лицом к лицу.

Систематический обзор пришел к выводу, что 10% телефонных контактов с сортировкой были «небезопасными». Эта пропорция была увеличена до 50% при включении только исследований, в которых использовались симулированные пациенты с высоким риском. Точно так же неправильные ответные решения при сортировке по телефону приводят к значительному увеличению времени до реперфузионной терапии у пациентов с инфарктом миокарда, что свидетельствует о прямом негативном последствии неправильной сортировки. Было обнаружено, что от двенадцати до девятнадцати процентов пациентов с сСАК неправильно диагностируют при первом личном контакте с медицинским работником. Также было обнаружено, что первоначальный ошибочный диагноз сСАК приводит к задержке специализированного лечения и неврологическому ухудшению.

Клиническая картина сСАК может быть не только редкой, но и различной. В некоторых исследованиях сообщается, что лишь у 40% пациентов проявляются классические симптомы из учебников. Половина изначально находится в интактном неврологическом состоянии, и только у 7-12% тех, у кого действительно есть «молниеносная» головная боль, есть сСАК.

Таким образом, электронные инструменты поддержки принятия решений, такие как Датский индекс, могут быть полезны при посещении пациентов с сСАК по телефону, но связь между симптомами и временем до нейрохирургической госпитализации остается неизвестной.

Основная цель:

Основная цель этого исследования — описать время от первого обращения в Копенгагенский центр неотложной медицинской помощи до госпитализации пациентов со спонтанным субарахноидальным кровоизлиянием в нейрохирургическое отделение. Далее для выявления предикторов на короткое время в нейрохирургическое отделение.

Вторичные анализы:

• Доля пациентов с «острой сильной головной болью», госпитализированных в нейрохирургическое отделение в течение четырех часов после первого обращения в ЕМСЦ.
• Чувствительность и положительная прогностическая ценность (PPV) категории Датского индекса «острая сильная головная боль» для сСАК.
• Чувствительность и PPV для сСАК симптомов, отличных от «острой сильной головной боли», в Датском индексе.
• Доля экстренных вызовов от пациентов с сСАК, которые вызывают реакцию уровня А, независимо от того, какой категорией симптомов она вызвана.

Гипотеза:

Гипотеза состоит в том, что менее тяжелые симптомы связаны с более длительной задержкой до нейрохирургической госпитализации.

Дизайн исследования:

Ретроспективное когортное исследование на основе регистров.

Источники данных:

• Существующая локальная база данных sSAH:

Все пациенты, зарегистрированные с sSAH (версия 10 Международной классификации болезней с диагнозами DI60-DI60.9) в Датском национальном реестре пациентов, госпитализированные в больницу в столичном регионе Дании в период с 1 мая 2011 г. по 31 декабря 2014 г., в возрасте ≥18 лет поступления регистрируются в этой базе данных. Диагнозы пациентов были дважды подтверждены просмотром медицинской документации. Регистрировали дату и время поступления в нейрохирургическое отделение.

• Служба неотложной медицинской помощи Копенгагена, Центр экстренной медицинской связи:

И для «112», и для «1813» используется датский индекс. Регистрируются данные о дате, времени, типе инцидента (болезнь, травма, нападение и т. д.) и активированной реакции.

Некоторые пациенты могли быть госпитализированы через врачей общей практики (ВОП). В базе данных EMCC они появятся, если будет запрошена скорая помощь, но данные о симптомах в этих случаях не регистрируются.

Ожидается, что точность данных от «112» и «1813» будет высокой. То же самое ожидается и в отношении данных о вызовах скорой помощи от врачей общей практики. Данные могут быть неполными для «112» и «1813» из-за отсутствия номеров Центрального реестра лиц (номера CPR), но расширение неизвестно.

Связывание источников данных:

Всем, кто родился в Дании или иммигрировал в нее, присваивается уникальный идентификационный номер в Центральном реестре лиц; CPR-номер. CPR-номера используются в качестве идентификации в государственном секторе и во всех регистрах здравоохранения. Это позволяет связывать данные из нескольких источников на индивидуальном уровне.

Переменные:

На основе номеров СЛР из местной базы данных sSAH идентифицируются экстренные телефонные звонки в EMCC (как «112», так и «1813»), которые привели к госпитализации. С 1 мая 2011 года данные извлекаются из звонков на «112», а с 30 января 2012 года извлекаются данные из «1813». Период включения заканчивается 31 декабря 2014 года.

Следующие переменные собираются из звонков в Copenhagen EMCC:

• Дата и время телефонного звонка.
• Основная жалоба/жалоба, определившая инициированный ответ.
• Любые дополнительные/вторичные жалобы зарегистрированы.
• Активированный ответ.
• Количество звонков за последние четыре недели.
• Дата, время и основная жалоба на предыдущие звонки.
• Для вызовов скорой помощи от врачей общей практики: Дата и время. Все эти переменные регулярно собираются из каждого вызова. Для определения чувствительности и PPV симптомов извлекается общее количество позвонивших с соответствующей первичной жалобой в течение периода исследования. Для этого не извлекаются данные о физических лицах.

Недостающие данные:

Если более 10% данных отсутствуют, будет разработана стратегия импутации.

Статистический анализ:

Нормально распределенные данные будут представлены как средние значения с доверительными интервалами 95%, асимметричные данные — как медианные значения с диапазоном и межквартильным диапазоном (IQR); пропорции сообщаются с 95% доверительными интервалами. Сравнения проводят с использованием критерия хи-квадрат, критерия Манна-Уитни или Фишера, в зависимости от ситуации.

Для первичного анализа время от EMCC-контакта до нейрохирургической госпитализации будет представлено как медиана (диапазон, IQR). Следующие переменные будут проверены в качестве предикторов в модели логистической регрессии со временем >/<4 часов в качестве зависимой переменной: симптомы (классическая острая головная боль да/нет), возраст (годы), пол (м/ж), человек, который звонит в (пациент против свидетеля).

Чувствительность к сСАК «острая сильная головная боль» будет указана в процентах, где в числителе будет sSAH-положительный, зарегистрированный в EMCC с «острой сильной головной болью» в качестве основного симптома, а в знаменателе — все сСАК-положительные с контактом с ЕМСЦ.

PPV «острой сильной головной боли» в Датском индексе рассчитывается как количество пациентов с сСАК с этой зарегистрированной жалобой в числителе и общее количество контактов с пациентами с сСАК в знаменателе.

Чувствительность для сСАК симптомов, отличных от «острой сильной головной боли», будет рассчитываться для каждого симптома, зарегистрированного в качестве основной жалобы пациента. В числителях указано количество пациентов с сСАК с соответствующей первичной жалобой, а в знаменателе — все пациенты с сСАК-положительным статусом, обратившиеся в EMCC с соответствующей жалобой в течение периода исследования.

PPV для сСАК других симптомов, кроме «острой сильной головной боли», рассчитывается как количество пациентов с сСАК с соответствующей жалобой в числителе и всех пациентов, обратившихся в ЕМСЦ с жалобой в течение периода исследования в знаменателе.

Доля вызовов неотложной помощи от пациентов с сСАК, которые вызывают ответ уровня А, независимо от категории симптомов, вызывающих этот ответ, рассчитывается как количество пациентов с сСАК, вызывающих ответ А, к общему числу пациентов с сСАК, у которых обратился в EMCC.