Valutazione dell'effetto della frequenza di stimolazione del midollo spinale sulla terapia subpercettiva ad azione rapida (FAST) per il dolore cronico (CHRONOS)

Sfondo di dolore cronico

Il dolore cronico intrattabile è un problema sanitario mondiale significativo, che consuma considerevoli risorse sanitarie e ha un forte impatto sulla qualità della vita di molti pazienti. È spesso definito come un dolore che persiste per almeno 6 mesi e che non risponde al/i trattamento/i conservativo/i. Il dolore cronico può essere indotto da una lesione nervosa attuale o pregressa e causa una disabilità significativa. Le persone affette da tale condizione spesso sperimentano una ridotta qualità della vita correlata alla salute, ridotta capacità di impegnarsi nelle attività della vita quotidiana, depressione, disturbi del sonno e aumento di peso dovuto all'adozione di uno stile di vita sedentario.

L'ingresso tipico nel continuum della gestione del dolore include farmaci da banco, seguiti da terapia fisica e medicina complementare. La gestione interventistica del dolore, la gestione interdisciplinare del dolore e la chirurgia vengono successivamente tentate e sono spesso seguite dall'assunzione orale di oppioidi a lungo termine. Le opzioni impiantabili attive, inclusa la stimolazione del midollo spinale (SCS), rientrano nel continuum delle terapie del dolore cronico e possono essere raccomandate come alternativa all'assunzione di oppioidi a lungo termine (come raccomandato dal National Institute of Clinical Excellence-NICE).

Stimolazione del midollo spinale (SCS)

SCS si riferisce all'applicazione di piccole quantità di energia elettrica, spesso tramite fili (a.k.a. "conduce") per stimolare i nervi nel midollo spinale e ridurre i sintomi del dolore cronico. SCS è un'opzione terapeutica meno invasiva per il dolore cronico che è stata generalmente riservata ai pazienti che hanno fallito più, e talvolta tutte, le terapie del dolore cronico conservativo. Con SCS, un generatore di impulsi impiantato (IPG) fornisce corrente elettrica agli elettrocateteri impiantati nello spazio epidurale a livello spinale specifico. Le correnti elettriche stimolano i nervi e possono essere modellate per ottimizzare la stimolazione delle fibre che innervano le sedi dolorose, riducendo così la sensazione di dolore.

Per decenni, la SCS basata sulla parestesia è stata utilizzata per trattare il dolore cronico. L'approccio classico utilizza tipicamente frequenze comprese tra 40 e 100 Hz e consente un'identificazione relativamente semplice e una stimolazione efficiente dal punto di vista energetico del cosiddetto "sweet-spot" terapeutico. Tuttavia, un potenziale inconveniente di questo metodo di trattamento è che i pazienti che utilizzano SCS basato sulla parestesia devono sopportare parestesie ("formicolio") che, sebbene possa non essere sempre fastidioso e persino piacevole per alcuni, è un aspetto che alcuni potrebbero preferire evitare.

Sebbene, negli ultimi 10 anni, le tecnologie dei dispositivi SCS si siano notevolmente ampliate. Un esempio è l'introduzione di una frequenza di stimolazione più alta (cioè 10 kHz) e di ampiezze al di sotto della soglia di percezione, consentendo ai pazienti di ottenere sollievo dal dolore senza sperimentare la parestesia. Questo approccio è noto come sub-percezione SC. Tuttavia, questo metodo è molto energivoro, richiede ai pazienti di ricaricarsi ogni 1-2 giorni e mostra un lento tempo di "wash-in" (cioè il tempo che intercorre tra l'attivazione della terapia e il sollievo dal dolore). Le metodologie convenzionali di sub-percezione hanno la proprietà desiderabile di non richiedere al paziente di sentire la parestesia, ma presentano alcuni notevoli inconvenienti. In particolare, (1) i pazienti lasciano la clinica ancora in attesa di sollievo e sperando che uno dei programmi forniti sia efficace, (2) lo sweet-spot viene valutato tramite una ricerca "cieca", un approccio che limita il numero di impostazioni del programma testabili su ciascun paziente e mettendo in dubbio se le impostazioni finali siano o meno ottimali, (3) e in molti casi i programmi richiedono molta più energia di un programma basato sulla parestesia.

Come parte di uno sforzo per migliorare l'esperienza dei pazienti e i risultati associati all'utilizzo di SCS di sub-percezione, i ricercatori hanno ipotizzato che potrebbe esserci una relazione presunta tra quanto segue: a) la posizione specifica in cui un campo di stimolazione di sub-percezione è più efficace e b) la parestesia che si sovrappone all'area fisica del dolore, come riportato da ciascun paziente. La valutazione di questa ipotesi ha portato i ricercatori a sviluppare un nuovo approccio per l'implementazione della sub-percezione SCS, che è chiamato "Fast Acting Sub-perception Therapy" (FAST). Questa nuova metodologia offre tutti i vantaggi forniti sia dalla SCS basata sulla parestesia che sulla sub-percezione, mitigando contemporaneamente i potenziali svantaggi tipicamente associati a ciascuna di queste modalità quando vengono applicate indipendentemente.

Obiettivi dello studio ed Endpoint

Obiettivo primario

L'obiettivo principale di questo studio è valutare i tempi di wash-in/wash-out della terapia subpercettiva ad azione rapida (FAST) e i migliori risultati clinici misurati dal dolore medio riportato sulla scala di valutazione numerica a 90 Hz e con frequenze superiori e inferiore a 90 Hz.

Obiettivo secondario

L'obiettivo secondario sarà quello di indagare l'effetto sulla funzionalità, la qualità della vita, la longevità della terapia (3 e 6 mesi) e gli eventi avversi nella popolazione in studio.

Punto finale primario

Non ci sono endpoint primari per questo studio esplorativo.

Endpoint esplorativo

In questo studio saranno raccolti i seguenti endpoint esplorativi:

• Tempo di wash-in dell'intensità complessiva del dolore (RT-NRS) di ciascuna randomizzazione del tasso (A, B, C, D)
• Tempo di wash-out della parte bassa della schiena, del dolore alle gambe e dell'intensità complessiva del dolore (ED-NRS) di ciascuna randomizzazione del tasso (A, B, C, D)
• Variazione del dolore medio lombare, alle gambe e dell'intensità complessiva del dolore (ED-NRS) dal basale alla fine di ogni randomizzazione (A, B, C, D) e periodi di follow-up a lungo termine
• Soddisfazione del trattamento alla fine di ogni randomizzazione del tasso (A, B, C, D) e periodi di follow-up a lungo termine (PSWT)
• Impressione globale del cambiamento alla fine di ogni Rate Randomization (A, B, C, D) e dei periodi di follow-up a lungo termine (PGIC)
• Variazione della disabilità dal basale alla fine di ogni tasso di randomizzazione (A, B, C, D) e periodi di follow-up a lungo termine (ODIv2.1a)
• Variazione della qualità della vita dal basale alla fine di ogni tasso di randomizzazione (A, B, C, D) e periodi di follow-up a lungo termine (EQ-5D-5L)
• Variazione della qualità del sonno dal basale alla fine di ogni frequenza di randomizzazione (A, B, C, D) e periodi di follow-up a lungo termine (PSQ3)
• Programma preferito dal soggetto durante il periodo di follow-up a lungo termine (questionario sulle preferenze)
• Sovrapposizione dolore/parestesia per ogni configurazione testata ai periodi di randomizzazione della frequenza (A, B, C, D) e di follow-up a lungo termine (disegno dolore/parestesia