Efficacia e sicurezza del trattamento della nefropatia membranosa primaria: uno studio clinico randomizzato

La nefropatia membranosa (MN) è la principale causa di sindrome nefrosica primaria negli adulti, con un picco di incidenza nei pazienti di mezza età e anziani. Le caratteristiche patologiche tipiche sono: ispessimento della membrana basale, deposizione di IgG immunofluorescenti con o senza C3 lungo la membrana basale e deposizione di depositi epiteliali densi di elettroni. Si suddivide in MN primario (nefropatia membranosa primaria, PMN) e MN secondario (che può essere secondario a malattie del tessuto connettivo, infezioni, tumori maligni, farmaci/sostanze tossiche, ecc.). Clinicamente, di solito si presenta con massiccia proteinuria ed edema e alcuni pazienti progrediscono gradualmente verso la malattia renale allo stadio terminale (ESRD).

Negli ultimi anni, la prevalenza di PMN in Cina è aumentata di anno in anno. È stato riportato che la proporzione di MN nelle malattie glomerulari primarie nella biopsia renale è aumentata dal 10,4% nel 2003-2006 al 24,1% nel 2011-2014 [1] e una certa tendenza della giovinezza.

Per molto tempo, il trattamento del PMN ha utilizzato principalmente glucocorticoidi combinati con agenti alchilanti o inibitori della calcineurina (CNI). Con la continua esplorazione e la comprensione approfondita della patogenesi della MN, è stata sviluppata a livello molecolare. Le linee guida per la gestione della malattia glomerulare KDIGO 2021 sono in fase di pubblicazione [2] Rispetto alle linee guida per la gestione della malattia glomerulare KDIGO 2012, la diagnosi e il trattamento della MN hanno subito importanti cambiamenti (Figura 1). A causa della tossicità degli agenti alchilanti e della nefrotossicità a lungo termine dei CNI, nonché del loro elevato rischio di ricaduta se usati in monoterapia (con o senza prednisone), i bioterapici anti-CD20 (in particolare Rituximab, RTX) stanno guadagnando popolarità come terapia di prima linea.

Entrambe le linee guida internazionali e nazionali raccomandano che la MN moderata e grave richieda una terapia immunosoppressiva. RTX è un anticorpo monoclonale anti-CD20, che può bloccare la generazione di cellule B, differenziarsi in plasmacellule, ridurre la produzione di anticorpi (come PLA2R) ed evitare processi come il danno alla membrana basale glomerulare. Il TAC è un inibitore della calcineurina utilizzato da molti anni nei PMN. Agisce principalmente attraverso vari meccanismi come la regolazione immunitaria e la stabilizzazione del citoscheletro del baccello. La terapia sequenziale a due farmaci può funzionare da più meccanismi, ottenendo potenzialmente effetti terapeutici migliori e più rapidi.