Werkzaamheid en veiligheid van de behandeling van primaire membraneuze nefropathie: een gerandomiseerde klinische studie

Membraneuze nefropathie (MN) is de belangrijkste oorzaak van primair nefrotisch syndroom bij volwassenen, met een piekincidentie bij patiënten van middelbare en oudere leeftijd. De typische pathologische kenmerken zijn: verdikking van het basaalmembraan, afzetting van immunofluorescent IgG met of zonder C3 langs het basaalmembraan en afzetting van epitheliale elektronendichte afzettingen. Het is onderverdeeld in primaire MN (primaire membraneuze nefropathie, PMN) en secundaire MN (die secundair kan zijn aan bindweefselziekten, infecties, kwaadaardige tumoren, medicijnen/toxische stoffen, enz.). Klinisch presenteert het zich meestal met massale proteïnurie en oedeem, en sommige patiënten ontwikkelen zich geleidelijk tot eindstadium nierziekte (ESRD).

In de afgelopen jaren is de prevalentie van PMN in China jaar na jaar toegenomen. Er is gemeld dat het aandeel van MN in primaire glomerulaire ziekten in nierbiopten is toegenomen van 10,4% in 2003-2006 tot 24,1% in 2011-2014 [1], en enige trend van de jeugd.

Bij de behandeling van PMN werd lange tijd voornamelijk gebruik gemaakt van glucocorticoïden in combinatie met alkylerende middelen of calcineurineremmers (CNI's). Met de voortdurende verkenning en diepgaand begrip van de pathogenese van MN, is het ontwikkeld tot op moleculair niveau. De KDIGO 2021 Glomerular Disease Management Guidelines worden gepubliceerd [2] Vergeleken met de 2012 KDIGO Glomerular Disease Management Guidelines, heeft de diagnose en behandeling van MN grote veranderingen ondergaan (Figuur 1). Vanwege de toxiciteit van alkylerende middelen en de nefrotoxiciteit op lange termijn van CNI's, evenals hun hoge risico op terugval bij gebruik als monotherapie (met of zonder prednison), winnen anti-CD20-biotherapeutica (vooral Rituximab, RTX)) aan populariteit als eerstelijns therapie.

Zowel internationale als binnenlandse richtlijnen bevelen aan dat matige en ernstige MN immunosuppressieve therapie vereisen. RTX is een anti-CD20 monoklonaal antilichaam, dat de aanmaak van B-cellen kan blokkeren, kan differentiëren tot plasmacellen, de productie van antilichamen (zoals PLA2R) kan verminderen en processen zoals schade aan de glomerulaire basaalmembraan kan voorkomen. TAC is een calcineurineremmer die al vele jaren wordt gebruikt bij PMN. Het werkt voornamelijk via verschillende mechanismen, zoals immuunregulatie en stabilisatie van het cytoskelet van de pod. Sequentiële therapie met twee medicijnen kan vanuit meerdere mechanismen werken, waardoor mogelijk betere en snellere therapeutische effecten worden bereikt.