NIV-FOB, HFNC-FOB- Confronto dei metodi (NIRA)

La broncofiberoscopia (FOB) è una procedura minimamente invasiva che è stata comunemente eseguita per molti anni in pazienti pneumologici e in pazienti che necessitano di cure mediche intensive. Introdotta per consentire ai pazienti di tollerare la FOB è un ulteriore fattore di squilibrio dei gas ematici. La FB viene solitamente eseguita con supplementazione di ossigeno somministrata attraverso una cannula nasale standard. A causa dell'aumento del numero di pazienti gravemente malati con insufficienza respiratoria, il supporto di ossigeno puro è spesso insufficiente per assicurare un'ossigenazione accurata e prevenire l'ipercapnia nei pazienti che necessitano di FOB. Fino ad ora, molti di questi pazienti sono stati squalificati o intubati dal FOB a causa di un rapporto rischio/beneficio sfavorevole.

La NIV assicura la normale ventilazione minuto nei pazienti con drive respiratorio ridotto, previene il collasso delle vie aeree periferiche, previene lo sviluppo di atelettasie, facilita il reclutamento degli alveoli, aumenta la capacità vitale e la suscettibilità polmonare, oltre a ridurre il carico di lavoro del cuore. La NIV può consentire prestazioni terapeutiche FOB in pazienti con proteinosi alveolare senza la necessità di intubazione. La NIV consente di eseguire in sicurezza la broncofiberoscopia in indicazioni sia diagnostiche che terapeutiche in pazienti con esacerbazione di insufficienza respiratoria così come in pazienti con grave insufficienza respiratoria cronica.

L'HFNC è un altro metodo innovativo di supporto respiratorio, che genera un flusso turbolento nella cavità nasofaringea del paziente e facilita l'impostazione precisa di elevate concentrazioni di ossigeno FiO2 fino a 1 (100%). Il flusso elevato ottenuto è associato alla generazione di pressione positiva delle vie aeree, che recluta ulteriormente gli alveoli e riduce l'atelettasia, che è parzialmente simile alla NIV e può dare ulteriori benefici al trattamento dell'insufficienza respiratoria. I dati preliminari indicano che entrambi i metodi descritti hanno un potenziale ruolo nell'aumentare la sicurezza degli esami FOB nei pazienti con insufficienza respiratoria da lieve a moderata. Tuttavia, ad oggi non è stato chiaramente supportato da evidenze scientifiche, se vi siano differenze nelle indicazioni, controindicazioni, rischio di complicanze. Finora mancano prove che indicherebbero chiaramente la popolazione target che beneficerebbe maggiormente di NIV-FOB o HFNC-FOB.

Inoltre, i ricercatori attualmente non conoscono le impostazioni universali di entrambi i dispositivi che potrebbero essere utilizzate inizialmente e universalmente durante il FOB in pazienti con diversa gravità dell'insufficienza respiratoria. Nei pazienti con insufficienza respiratoria grave, in alcuni casi è obbligatorio intubare il paziente per eseguire una broncoscopia sicura. Nei casi di pazienti che non sono stati intubati, il FOB potrebbe causare un'esacerbazione dell'insufficienza respiratoria sottostante, che potrebbe richiedere l'intubazione e il trasferimento in terapia intensiva.

Si tratta di una sperimentazione internazionale multicentrica randomizzata controllata (RCT) a tre bracci eseguita nei reparti che si occupano di pazienti affetti da insufficienza respiratoria: unità di terapia intensiva respiratoria (RICU), pazienti in sala broncoscopica trattati in altri reparti come i reparti di medicina interna, cardiologia etc, pneumologia e reparti di terapia intensiva nei pazienti apriori non intubati.

Il paziente verrà assegnato a ciascun braccio dello studio in base all'indice di Horowitz calcolato sulla base dei risultati di pO2 ottenuti dall'emogasanalisi e della FiO2 durante lo studio. In ciascun braccio, il paziente verrà assegnato in modo casuale a uno dei due metodi di supporto respiratorio dedicati.

Valutare l'indicazione migliore e sicura per eseguire il FOB con diversi livelli di supporto respiratorio in base ai gradi crescenti di gravità delle alterazioni dei gas ematici.

L'argomento di studio è clinicamente importante perché la definizione di indicazioni precise per l'uso di NIV o HFNC durante FOB, potrebbe facilitare le prestazioni FOB in un gruppo più ampio di pazienti, che inizialmente sarebbero esclusi da questa procedura. Inoltre, probabilmente potrebbe ridurre il gruppo di pazienti che richiederebbero l'intubazione per le prestazioni FOB. Inoltre, l'uso di HFNC o NIV può probabilmente ridurre il rischio correlato al FOB e alla sedazione.

Lo scopo dello studio:

• Verifica del ruolo di HFNC e NIV nell'aumentare la sicurezza del FOB ottenuta prevenendo le complicanze correlate al FB,
• Determinazione delle indicazioni per l'assistenza respiratoria non invasiva (HFNC-FOB, NIV-FOB) facilitata -FOB e FOB sotto paziente ventilato meccanicamente invasivo (MV-FB) secondo i criteri di escalation nella gravità dell'insufficienza respiratoria di tipo uno sotto FB,
• Determinazione delle impostazioni ottimali di HFNC e NIV durante il FOB,
• Tenendo conto del criterio di ossigenazione utilizzato per identificare la gravità dell'ARDS, abbiamo deciso di utilizzare i punti di cut-off dei criteri dell'ARDS di Berlino per scegliere di eseguire FB sotto O2 vs HFNC, HFNC VS NIV o NIV VS IMV. CPAP - non è stato incluso nei bracci dello studio, perché sebbene migliori l'ossigenazione non è generalmente accettato come modalità di ventilazione, perché non genera supporto di pressione ma l'eventuale aumento del lavoro respiratorio è causato dal ridotto lavoro respiratorio e dal reclutamento alveolare. Inoltre, HFNC ha il potenziale per generare PEEP a un livello di circa 5 cmH2O. Infine, la maggior parte delle macchine utilizzate oggigiorno nei laboratori di broncoscopia ha sia la modalità NIV che CPAP, quindi sembra più accurato utilizzare le impostazioni NIV che teoricamente dovrebbero essere più efficaci e più sicure nei pazienti sedati.

Il numero target di 300 pazienti in tutti i gruppi (100 pazienti in ciascuno) è stato calcolato sulla base del rischio di intubazione nei pazienti con insufficienza respiratoria che risulta essere compreso tra lo 0,2 e il 2%.

Metodologia Prima della FB Verrà raccolta una storia medica dettagliata (comprese comorbidità, farmacoterapia, storia del fumo e NYHA, mMRC, Charlson, BORG, Apache II, SAPS II, RASS durante le scale FB). Il test di funzionalità polmonare (spirometria) e il test del cammino di 6 minuti (6MWT) verranno eseguiti se possibile solo a causa delle condizioni cliniche dei pazienti. Verranno misurate la pressione arteriosa e la saturazione. I gas del sangue arterioso saranno raccolti per qualificare i pazienti in uno dei tre gruppi. Dopo la qualificazione, il paziente verrà assegnato in modo casuale a un determinato metodo di supporto respiratorio durante FB.

Procedura e supporto intensificato di salvataggio HFNC o terapie con ossigeno passivo saranno utilizzate con cannule nasali dedicate. La NIV sarà eseguita con un'interfaccia broncoscopica dedicata con gomito broncoscopico. Lo studio metterà a confronto le impostazioni iniziali dei dispositivi, che verranno mantenute se possibile in base alle condizioni cliniche del paziente. In caso di desaturazione, ipercapnia o altre anomalie nelle condizioni cliniche del paziente, le impostazioni del dispositivo possono essere modificate in base al protocollo o il metodo può essere aggiornato (HFNC->NIV->MV).

Monitoraggio durante FOB: FiO2, TcCO2, ECG e frequenza cardiaca (valutazione costante) e pressione arteriosa (ogni 5 minuti).

Dopo il FOB Dopo il FOB verrà effettuata nuovamente l'emogasanalisi e verranno riportate le possibili complicanze (broncospasmo, ipossiemia, acidosi respiratoria scompensata, sanguinamento locale, febbre, interruzione anticipata della visita, trasferimento in terapia intensiva, pneumotorace, decesso). Il FOB verrà eseguito con l'utilizzo di: broncofiberoscopi ottici, video o EBUS. Deve essere riportato il diametro esterno del broncoscopio utilizzato. Il tipo e il dosaggio dei sedativi devono essere riportati in tutti i bracci dello studio; tuttavia, la profondità della sedazione della dedizione dovrebbe avere come target RASS da -2 a -3.

I dati ottenuti dal colloquio e gli ulteriori risultati saranno inseriti in forma anonima e nel rispetto dei criteri del GDPR in un database informatico ed elaborati statisticamente.

Supporta le impostazioni del dispositivo

1. Ossigeno standard: 3L/min aumentato fino a 10L/min per mantenere SaO2>92%,
2. HFNC: flusso 60L/min, temperatura 34C e integrazione di ossigeno (FiO2) regolata per mantenere SaO2≥ 92%,
3. La NIV sarà condotta in modalità temporizzata spontanea (ST), con una frequenza di backup di 16-18 al minuto, Tins 0,8-1 s, pressione espiratoria positiva delle vie aeree (EPAP) di 6-16 cmH2O, pressione di supporto (PS) di 8-30 cmH2O e la supplementazione di ossigeno titolata per mantenere SaO2≥ 92%,
4. IMV: le impostazioni del ventilatore inizialmente corrisponderanno alle impostazioni precedenti per mantenere SaO2≥ 92, in base alla ventilazione minuto e al volume corrente. Devono essere riportate la modalità iniziale dettagliata, nonché le impostazioni tra cui PS ed EPAP, FiO2. Nei pazienti intubati: devono essere registrate le dimensioni del tubo di intubazione,
5. In tutti i casi il paziente avrà 5-15 minuti per acclimatarsi prima dell'inizio della broncoscopia.

Gli endpoint previsti generali primari

• Possibilità di eseguire FB (terapeutici e/o diagnostici) in pazienti altrimenti interdetti o intubati,
• Miglioramento del comfort del paziente durante l'esame (possibilità di utilizzare una sedazione più profonda)
• Maggiore sicurezza e comfort della FB nei pazienti con insufficienza respiratoria (diminuzione del numero di complicanze correlate sia benigne che gravi).

Gli endpoint specifici primari valutati:

1. Ipossiemia >5% Caduta di SaO2, per più di 30 secondi,
2. Ipercapnia >5mmHg CO2 aumenta per più di 30 secondi,
3. Nuova insorgenza di aritmia cardiaca,
4. Ipotensione inferiore a 90/60 o superiore al 30% del livello iniziale,
5. La necessità di un'escalation del trattamento da O2 a HFNO a NIV a intubazione,
6. Trasferimento in terapia intensiva,
7. Rianimazione,
8. Intubazione,
9. Morte.

Tutte le complicanze descritte in 3 categorie (1- direttamente durante la broncoscopia, entro 2 ore dal termine della broncoscopia e che si verificano entro 24 ore dalla procedura)