Valutazione e modulazione del bilancio energetico nei pazienti cachettici mediante attività fisica adattata (EMC2APA)

Per stabilizzare il peso dei pazienti, è essenziale misurare il dispendio energetico al fine di proporre un'adeguata gestione nutrizionale e dell'attività fisica (Purcell et al., 2016; Vazeille et al., 2017; Barcellos et al., 2021). Nella pratica clinica, la gestione nutrizionale è spesso basata su equazioni predittive per la malattia renale allo stadio terminale (ESRD). Queste equazioni predittive includono parametri quali età, altezza, peso e sesso. La più utilizzata è l’equazione di Harris e Benedict, in cui l’85% della popolazione sana ha un dispendio energetico a riposo (REE) compreso tra il 90 e il 110% del valore previsto. Tuttavia, Barcellos et al. (2021) dimostrano che questa equazione sottostima la REE di 648 kcal/giorno rispetto ai valori misurati mediante calorimetria indiretta nei pazienti affetti da cancro. Le equazioni predittive, quindi, sembrano obsolete per i pazienti affetti da cancro, nonostante il ruolo centrale del bilancio energetico nel trattamento.

Diversi fattori riducono la rilevanza di queste equazioni ed evidenziano la necessità di una misurazione specifica delle REE e del dispendio energetico totale (TEE). Il tipo, le dimensioni e lo stadio del tumore influenzano il dispendio energetico (Tuccar et al., 2021). Una meta-analisi di Nguyen et al. (2016), che include 27 studi, mostra che la REE aumenta di 9,66 kJ/kg di massa magra (FFM)/giorno nei pazienti affetti da cancro. La REE può aumentare da 100 a 1400 kcal/giorno a seconda del tipo di tumore (Purcell et al., 2016). Tuttavia, il tipo di tumore determina l’entità e la direzione dei cambiamenti nel metabolismo energetico. In una recensione di Hanna et al. (2023), il REE corretto per la massa magra mostra che i pazienti con tumori gastrointestinali alti hanno un REE più elevato rispetto agli individui sani in 6 dei 9 studi, mentre gli altri 3 studi hanno riportato un REE simile (Hanna et al., 2023). I tumori del polmone, della testa e del collo, dell'esofago, dello stomaco, del fegato e del pancreas sono i più colpiti dall'ipermetabolismo (REE > 110% dei valori teorici), mentre il melanoma, i tumori del colon-retto e della mammella mostrano un metabolismo più normale (90 < REE < 110 % dei valori teorici) o addirittura ipometabolismo (REE < 90% dei valori teorici) (Dempsey et al., 1984; Hanna et al., 2023; Tuccar et al., 2021; Purcell et al., 2016).

Determinare il dispendio energetico indotto dall’attività fisica (PA) in presenza di cachessia consentirebbe una migliore gestione nutrizionale e contribuirebbe ad approfondire la comprensione della gestione della cachessia da cancro. Inoltre, valutare oggettivamente le diverse componenti del dispendio energetico totale (TEE), come il dispendio energetico per attività (AEE), convaliderebbe o metterebbe in discussione l’uso di equazioni predittive basate su individui sani, identificando i bisogni specifici dei pazienti cachettici in termini di TEE e AEE indotte dalla PA. La misurazione oggettiva dell’AEE sarà più affidabile delle stime soggettive utilizzando questionari, che sono soggetti a errori di sovrastima e sottostima (Purcell et al., 2019). Nel complesso, ciò consentirà raccomandazioni nutrizionali e sull’AP più precise per i pazienti.

Obiettivi

Lo studio si propone di valutare il dispendio energetico a riposo (REE) e il dispendio indotto da PA nei pazienti cachettici rispetto ai valori previsti dalle equazioni e a quelli dei pazienti non cachettici. L'obiettivo è anche quello di valutare i potenziali effetti compensatori sui livelli di PA e sull'assunzione giornaliera durante le sessioni di PA.

Ipotesi generali

Sulla base della letteratura, ci si aspetta che i pazienti cachettici presentino un ipermetabolismo, con valori REE ≥ 110% dei valori predetti dalle equazioni. Inoltre, si prevede che il REE espresso come kcal/giorno/kg di massa corporea magra sia più elevato nei pazienti cachettici rispetto ai pazienti non cachettici a causa dell’infiammazione cronica e del dispendio energetico correlato al tumore.

Per quanto riguarda l’AEE, nessuno studio si è concentrato su questo parametro nei pazienti cachettici. Il TEE viene stimato principalmente utilizzando equazioni predittive approssimative, con un solo studio di Moses et al. (2004) affrontando il TEE nei pazienti cachettici. Questo studio mira a caratterizzare il dispendio energetico indotto da esercizi di moderata intensità per adattare gli interventi nutrizionali in base ai livelli di PA dei pazienti.

Per quanto riguarda i livelli giornalieri di PA, si ipotizza che i pazienti cachettici riducano la PA giornaliera nei giorni di sessione PA per compensare il dispendio energetico (Moses et al., 2004). Inoltre, ci si aspetta che gli individui aumentino l’assunzione di cibo per mantenere l’equilibrio energetico e beneficiare della riduzione dei sintomi fornita dall’AP.

Valutazione del dispendio energetico a riposo e durante l'esercizio: le misurazioni del REE e del dispendio energetico durante l'esercizio (EEE) sono standardizzate presso la struttura SPORMED. Se viene ottenuto il consenso (modulo di consenso in appendice), i dati possono essere trasferiti in un file di raccolta dati sicuro per l'analisi. I dati verranno archiviati su un disco rigido esterno protetto da password e sul server di gestione dati dell'Università Huma-Num.

Valutazione dei comportamenti alimentari e di attività fisica: il comportamento alimentare sarà monitorato per un periodo di 7 giorni utilizzando un diario nutrizionale. Il comportamento PA (durata e intensità, comprese attività vigorosa, moderata, leggera, camminata, comportamento sedentario e durata del sonno) sarà misurato utilizzando un accelerometro validato (wGT3X+) indossato sull'anca. Se viene ottenuto il consenso, i dati verranno trasferiti in un file di raccolta dati per l'analisi. I dati dietetici scritti a mano verranno digitalizzati e verranno estratti i dati dell'accelerometro. Tutti i dati saranno archiviati in modo sicuro.

Variabili e strumenti di misurazione:

Valutazione del dispendio energetico a riposo e durante l'esercizio: utilizzando K5 (COSMED®), un sistema metabolico portatile e non invasivo per test sul campo e in laboratorio.

Dispendio energetico a riposo (REE): i pazienti eviteranno un'attività fisica moderata e vigorosa per 24 ore prima della misurazione, nonché un digiuno di 4 ore. Non è consentita caffeina per 4 ore e niente tabacco per 2,5 ore. Durante la misurazione, i pazienti rimarranno in posizione sdraiata per 30 minuti. La misurazione dura 10 minuti una volta raggiunto uno stato stabile (il consumo di ossigeno varia di meno del 10%) (Rey, 2018). La temperatura ambiente sarà mantenuta tra 22 e 25°C per limitare gli effetti ambientali sul dispendio energetico (Fullmer et al., 2015).

Dispendio energetico durante l'esercizio (EEE): condotto su un tapis roulant o una cyclette, la misurazione include un riscaldamento di 7 minuti, con intensità incrementale per raggiungere uno sforzo moderato (RPE 5/10 o 60% della FC massima), seguito da 15 minuti di sforzo costante. Sarà incluso un recupero di 2 minuti. I dati raccolti aiuteranno a valutare la funzione respiratoria e a stimare il dispendio energetico utilizzando l'equazione di Weir.

Verranno inoltre registrati la frequenza cardiaca, la percezione soggettiva dello sforzo e i "conteggi" della PA per confrontare le stime del dispendio energetico provenienti da equazioni predittive e monitor di attività. L'apporto alimentare e l'appetito verranno registrati quotidianamente in un diario nutrizionale, con un periodo di monitoraggio di 7 giorni.

Durata dello studio: il numero di soggetti richiesti era basato sullo studio di Moses et al. (2004). Si stima che siano necessari 5 pazienti per gruppo, considerando REE ed EEE, con una durata dello studio di 7 mesi.