Combinazione Dexmedetomidina-Esketamina e Dolore Moderato-Grave Dopo Chirurgia Spinale

La chirurgia spinale è generalmente seguita da dolore intenso a causa del trauma esteso. Il tasso riportato di dolore da moderato a grave variava dal 30% al 63%. Il dolore postoperatorio non controllato è associato a esiti peggiori, inclusi eventi cardiovascolari, complicazioni neurocognitive e dolore cronico post-chirurgico. Gli oppioidi sono il pilastro dell'analgesia dopo la chirurgia spinale. Tuttavia, alte dosi di oppioidi provocano effetti collaterali come nausea e vomito, delirio e persino depressione respiratoria. Per questi pazienti è suggerita l'analgesia multimodale.

La dexmedetomidina è un agonista altamente selettivo del recettore adrenergico alfa 2 con effetti sedativi, analgesici e ansiolitici. Una meta-analisi suggerisce che, per i pazienti sottoposti a chirurgia spinale, la dexmedetomidina intraoperatoria ha migliorato l'analgesia postoperatoria precoce, ma l'effetto non è persistito oltre le 6 ore. La ketamina è un antagonista non competitivo del recettore N-Metil-D-aspartato (NMDA) ed è stata utilizzata come anestetico e analgesico per decenni. L'esketamina è l'S-enantiomero della ketamina e ha una potenza analgesica di circa 2 volte superiore a quella della ketamina. Studi con campioni di piccole dimensioni su pazienti sottoposti a chirurgia spinale hanno mostrato che l'uso intra- o postoperatorio di esketamina a dosi subanestetiche migliorava l'analgesia e riduceva gli analgesici di salvataggio.

Gli effetti analgesici della dexmedetomidina e dell'esketamina sono dose-dipendenti. Tuttavia, la dose abituale di dexmedetomidina può aumentare la bradicardia e l'ipotensione, e persino la dose subanestetica di esketamina può produrre sintomi neuropsichiatrici. L'uso combinato di dexmedetomidina ed esketamina può potenziare gli effetti analgesici e sedativi riducendo al contempo gli effetti collaterali. In uno studio precedente, l'uso di basse dosi di dexmedetomidina (1 ug/ml) e esketamina (0,25 mg/ml) come supplementi all'analgesia con sufentanil autogestita ha migliorato il sollievo dal dolore e la qualità del sonno dopo la chirurgia spinale, ma il tasso di dolore da moderato a grave è rimasto elevato. In uno studio recente, quando utilizzata come supplemento all'analgesia con sufentanil, l'aumento della dose di esketamina a 0,5 mg/ml non ha migliorato significativamente l'analgesia, mentre l'aumento della dose di esketamina a 0,75 mg/ml ha aumentato nausea e vomito.

Negli studi disponibili, l'uso di dexmedetomidina e/o esketamina era per lo più limitato al periodo intra- o postoperatorio. L'uso intraoperatorio della combinazione migliora solo l'analgesia postoperatoria precoce. Mentre l'uso postoperatorio della combinazione non ha avuto effetti sul picco di stress intraoperatorio. È ragionevole ipotizzare che l'uso della combinazione dexmedetomidina-esketamina sia durante il periodo intraoperatorio che postoperatorio possa fornire una migliore analgesia nei pazienti dopo chirurgia spinale.