Ecografia transorale e cervicale dei pazienti con sospetto cancro orofaringeo

Introduzione L'incidenza del carcinoma orofaringeo è in aumento a livello globale. L'approccio diagnostico per i pazienti con sospetto carcinoma orofaringeo include l'esame clinico e campioni di tessuto in regime ambulatoriale (biopsie), seguiti da imaging cross-sezionale pertinente (tomografia computerizzata (TC), risonanza magnetica (RM) e talvolta tomografia a emissione di positroni con 18F-fluorodeossiglucosio (FDG) / TC (PET/TC)).

Può essere difficile distinguere piccoli carcinomi orofaringei dall'ipertrofia tonsillare benigna unilaterale mediante esame clinico e imaging cross-sezionale pertinente. I piccoli tumori delle tonsille palatine o linguali possono apparire come normale tessuto linfoide orofaringeo in clinica e nelle scansioni TC e RM, e l'asimmetria tonsillare normale può assomigliare a un carcinoma orofaringeo. L'aumentata attività metabolica delle tonsille linguali e palatine in una PET-TC può offuscare l'attività anomala di un piccolo tumore, e l'aumento dell'attività metabolica unilaterale dovuto a infiammazione solleva il sospetto di malignità. Ciò comporta interventi aggiuntivi costosi e, in alcuni casi, dolorosi come biopsie, interventi chirurgici diagnostici e ulteriori imaging cross-sezionale.

Di gran lunga la sottolocalizzazione più comune dei carcinomi orofaringei sono le tonsille palatine e linguali. I progressi nella tecnologia ultrasonica (US) e nei trasduttori più piccoli ad alta frequenza (>15 MHz) rendono le tonsille palatine e linguali più accessibili per l'esame. Ciò viene eseguito mediante un approccio transorale, dove il trasduttore può raggiungere direttamente la tonsilla palatina e linguale tramite accesso attraverso la cavità orale. Garset-Zamani et al. descrivono come l'ecografia transorale e cervicale delle tonsille palatine e linguali abbia una precisione diagnostica significativamente più alta rispetto all'esame clinico e alla RM in pazienti con sospetto carcinoma orofaringeo.

L'ecografia cervicale per la diagnosi del carcinoma orofaringeo è dimostrata in diversi studi. Coquia et al. descrivono come l'ecografia cervicale possa essere utilizzata per visualizzare tumori nelle tonsille linguali e palatine, sostenendo la sua possibilità di colmare una lacuna nella caratterizzazione del tumore, aggiungendo informazioni raccolte da RM e TC.

L'ecografia è una modalità di imaging dinamico a basso costo, facilmente accessibile e senza radiazioni. Nessun trial randomizzato precedente ha indagato se l'aggiunta di ecografia cervicale e transorale migliori la precisione diagnostica e abbia un impatto clinico. I possibili benefici clinici includono diagnosi iniziali più accurate, maggiore precisione bioptica, meno scansioni non necessarie, meno visite ambulatoriali e meno interventi chirurgici diagnostici. In sintesi, ottenere una diagnosi più precisa con meno interventi. Se questa ricerca avrà successo, potrebbe portare all'implementazione dell'ecografia delle tonsille palatine e linguali nell'ambulatorio oncologico e a progressi sostanziali nella gestione del carcinoma orofaringeo.

Domanda di ricerca Nei pazienti inviati all'ambulatorio oncologico con sospetto di carcinoma orofaringeo, un esame clinico che includa ecografia transorale e cervicale, rispetto a un esame clinico standard da solo, migliora la precisione diagnostica e ha un impatto clinico?

Metodi

Disegno dello studio Uno studio controllato randomizzato prospettico multicentrico indaga l'ecografia transorale e cervicale per la rilevazione di tumori primari in pazienti inviati per sospetto di carcinoma orofaringeo.

Il Second Surgeon-Performed Oropharyngeal Transoral UltraSonography (SPOT-US-2) è uno studio controllato randomizzato su pazienti visitati in ambulatorio oncologico per sospetto di carcinoma orofaringeo. Questo studio confronta l'iter diagnostico standard con l'iter diagnostico standard integrato con ecografia transorale e cervicale delle tonsille linguali e palatine.

I pazienti sono arruolati ed esaminati presso il Dipartimento di Otorinolaringoiatria e Chirurgia della Testa e del Collo, Rigshospitalet, Dipartimento di Otorinolaringoiatria e Chirurgia Maxillofacciale, Køge, Dipartimento di Otorinolaringoiatria, Ospedale della Zelanda Nord, Hillerød, e Dipartimento di Otorinolaringoiatria e Chirurgia della Testa e del Collo, Ospedale Universitario di Aarhus.

In Danimarca, i pazienti vengono inviati all'ambulatorio oncologico di testa e collo dal loro medico di base, da un medico privato specializzato in testa e collo o da un medico di altra specialità quando i sintomi o i reperti obiettivi suggeriscono una neoplasia. Tutti i pazienti inviati con sospetto di neoplasia in Danimarca hanno diritto a un iter diagnostico gratuito.

I pazienti di età pari o superiore a 18 anni inviati all'ambulatorio oncologico per sospetto di carcinoma orofaringeo possono essere inclusi nello studio. Il sospetto di carcinoma orofaringeo include sintomi rilevanti, reperti obiettivi rilevanti o un reperto incidentale di una possibile neoplasia orofaringea su una scansione. I pazienti sono esclusi se hanno avuto in precedenza carcinoma orofaringeo o radioterapia nella regione testa e collo. I pazienti saranno sottoposti a screening per l'idoneità prima del loro primo esame clinico nell'ambulatorio oncologico.

Un gruppo selezionato di chirurghi ORL eseguirà le scansioni ecografiche. Tutti i chirurghi che partecipano alla scansione US riceveranno una formazione verbale e pratica sull'ecografia delle tonsille palatine e linguali.

Per stabilire criteri di inclusione validi e minimizzare i bias, i ricercatori intendono sottoporre a screening tutti i pazienti eleggibili prima della loro inclusione. Durante lo screening, i ricercatori desiderano ottenere informazioni dalle cartelle cliniche di tutti i pazienti con sospetto di carcinoma orofaringeo.

Le informazioni dalle cartelle cliniche includono

• Numero del registro centrale della persona
• Età
• Sesso

• Diagnosi clinica: sospetto carcinoma orofaringeo. In base a cosa tra i seguenti:

  • Asimmetria tonsillare
  • Tessuto tumorale visibile
  • Ulcera, erosione, lesioni essudative
  • Punti NBI
  • Una tonsilla palpata dura rispetto al lato controlaterale
  • Linfonodo patologico sospetto all'ecografia del collo
  • Una scansione (RM, TC, PET/TC) che suggerisce neoplasia orofaringea

• Sintomi del paziente

  • Dolore nell'orofaringe
  • Sensazione di maggiore quantità di tessuto nell'orofaringe
• Il codice della classificazione internazionale delle malattie (ICD) assegnato

• Incluso/escluso. o Se non incluso, i motivi per questo:

• Non è stata offerta l'inclusione.
• Non ha desiderato partecipare.
• I criteri di inclusione sono soddisfatti.

• Diagnosi patologica finale su sezioni congelate, formalina e citologia o Tipo istopatologico del tumore (carcinoma a cellule squamose cheratinizzante/non cheratinizzante, carcinoma delle ghiandole salivari, linfoma, altri tipi), tipo di HPV e stato p16 del tumore primario

• Localizzazione del tumore:

  • Tonsilla palatina sinistra/destra
  • Tonsilla linguale sinistra/destra
  • Ugola
  • Palato molle ventrale
  • Pareti faringee posteriori e laterali a livello orofaringeo
  • Vallecula epiglottica
• Tempo trascorso dalla visita ambulatoriale del paziente all'inizio del trattamento
• Numero di modalità di imaging standard ordinate per la diagnostica
• Sintomatologia e tempo fino al ricovero
• Consumo di alcol e tabacco
• Risultati dell'imaging (RM, TC, PET/TC)
• Classificazione TNM
• Piano di trattamento
• Precedente diagnosi di cancro

Il tipo di tumore sarà specificato come benigno o maligno e sottotipizzato secondo il tipo istologico. La diagnosi finale sarà la diagnosi istopatologica binaria, come presenza o assenza di carcinoma orofaringeo. La localizzazione del cancro, lo stato di HPV, P16 e lo stadio T saranno annotati. Tutti i pazienti con diagnosi di assenza di carcinoma orofaringeo avranno le loro cartelle cliniche riviste sei mesi dopo l'inclusione per confermare la loro diagnosi iniziale benigna. Lo stadio T clinico nei gruppi di controllo e intervento sarà confrontato. Lo stadio T clinico sarà confrontato con la RM. Il gold standard nella valutazione dello stadio T è l'istopatologia post-chirurgica o la stadiazione alle conferenze MDT per i pazienti non chirurgici.

Statistica Dimensione del campione: Uno studio non randomizzato di Garset-Zamani et al. ha rilevato una precisione diagnostica dell'86% usando l'ecografia transorale rispetto al 68% con l'esame clinico. Il calcolo della potenza è stato eseguito in R. La potenza è dell'80% e il livello di significatività è 0,05. Si stima una dimensione del campione di 170 (85*2) pazienti. Il periodo di inclusione per 170 pazienti è fissato a tre anni, poiché i pazienti saranno inclusi solo da chirurghi ORL con esperienza pertinente in ecografia transorale.

L'analisi finale dei dati sarà condotta utilizzando RStudio. Verranno generate e confrontate statistiche descrittive per i gruppi di intervento e di controllo. Verranno confrontate anche le statistiche descrittive delle cartelle cliniche dei pazienti sottoposti a screening ma non inclusi nello studio con quelle dei pazienti inclusi nello studio. Ciò include sesso, età, fumo, sintomi iniziali, motivo dell'invio, diagnosi finale e localizzazione del cancro. Le misure di precisione diagnostica includono sensibilità, specificità, valori predittivi positivi e negativi e accuratezza complessiva. La sensibilità è definita come i veri positivi divisi per il numero di pazienti con una diagnosi tumorale istopatologica verificata. I veri positivi sono definiti come pazienti con diagnosi tumorale istopatologica verificata e US con sospetto tumorale. La specificità è il numero di veri negativi diviso per il numero di pazienti valutati come liberi da cancro. I veri negativi sono definiti come risultati US in pazienti valutati come liberi da cancro senza sospetto tumorale al follow-up di sei mesi. Il test esatto di Fisher sarà utilizzato per le variabili categoriche, inclusi accuratezza diagnostica, sensibilità, specificità, numero di diagnosi corrette in ambulatorio, numero di pazienti con biopsie iniziali positive, numero di pazienti con imaging standard eseguito e numero di pazienti con intervento chirurgico diagnostico eseguito. Un t-test a due campioni sarà utilizzato per confrontare il numero totale di biopsie eseguite, la dimensione del tumore e il tempo dall'esame iniziale alla diagnosi confermata.

I ricercatori effettueranno un'analisi di sottogruppo dei pazienti visitati per sospetto di cancro nelle tonsille palatine, nelle tonsille linguali, per invii a seguito di un reperto incidentale su una scansione e per asimmetria tonsillare senza altri reperti sospetti.

Etica L'ecografia è una modalità di imaging diagnostico non invasiva ed è considerata sicura. L'ecografia transorale può causare disagio momentaneo, ridotto da uno spray anestetico locale. Lo studio sarà condotto in conformità con la Dichiarazione di Helsinki. Il protocollo è approvato dal Comitato Etico Medico (MREC), numero di trial 2501276.

Conclusione Questo studio esamina se l'implementazione dell'ecografia transorale e cervicale delle tonsille palatine e linguali nei pazienti con sospetto carcinoma orofaringeo avrà un impatto clinico. Ciò riguarda diagnosi iniziali più accurate, biopsie più corrette, meno scansioni inutili, meno interventi chirurgici diagnostici e meno visite ambulatoriali. Un punto di forza chiave è il disegno dello studio controllato randomizzato, che ci permette di valutare gli effetti dell'aggiunta dell'ecografia all'iter diagnostico dei pazienti con sospetto carcinoma orofaringeo.

Se la nostra ipotesi sarà confermata, questi risultati potrebbero portare a miglioramenti significativi nell'iter diagnostico dei pazienti con sospetto carcinoma orofaringeo. Questo studio può determinare se l'ecografia transorale dovrebbe essere implementata come esame di routine per questi pazienti.