Transorale und zervikale Sonographie bei Patienten mit Verdacht auf Oropharynxkarzinom

Einleitung Die Inzidenz des Oropharynxkarzinoms steigt weltweit. Die Diagnostik bei Patienten mit Verdacht auf Oropharynxkarzinom umfasst die klinische Untersuchung und Gewebeproben (Biopsien) in der Poliklinik, gefolgt von relevanter Schnittbildgebung (Computertomographie (CT), Magnetresonanztomographie (MRT) und gegebenenfalls 18F-Fluordesoxyglukose (FDG) Positronenemissionstomographie/CT (PET/CT)).

Es kann schwierig sein, kleine Oropharynxkarzinome von einer benignen einseitigen Tonsillenhypertrophie durch klinische Untersuchung und relevante Schnittbildgebung zu unterscheiden. Kleine Tumoren der Gaumen- oder Zungengrundmandeln können in der Klinik sowie auf CT- und MRT-Aufnahmen wie normales oropharyngeales lymphatisches Gewebe erscheinen, und eine normale Tonsillenasymmetrie kann einem Oropharynxkarzinom ähneln. Die erhöhte Stoffwechselaktivität der Zungengrund- und Gaumenmandeln im PET-CT kann eine abnormale Aktivität eines kleinen Tumors verschleiern, und eine erhöhte einseitige Stoffwechselaktivität aufgrund einer Entzündung lässt einen bösartigen Tumor vermuten. Dies führt zu teuren und in einigen Fällen schmerzhaften zusätzlichen Eingriffen wie Biopsien, diagnostischen Operationen und weiterer Schnittbildgebung.

Bei weitem die häufigste Unterlokalisation von Oropharynxkarzinomen sind die Gaumen- und Zungengrundmandeln. Fortschritte in der Ultraschalltechnologie (US) und kleinere hochfrequente (>15 MHz) Schallköpfe machen die Gaumen- und Zungengrundmandeln für die Untersuchung zugänglicher. Dies geschieht mittels eines transoralen Zugangs, bei dem der Schallkopf die Gaumen- und Zungengrundmandeln direkt über die Mundhöhle erreichen kann. Garset-Zamani et al. beschreiben, wie der transorale und zervikale US der Gaumen- und Zungengrundmandeln eine signifikant höhere diagnostische Genauigkeit als die klinische Untersuchung und MRT bei Patienten mit Verdacht auf Oropharynxkarzinom aufweisen.

Zervikaler US für die Oropharynxkarzinomdiagnostik wird in mehreren Studien gezeigt. Coquia et al. beschreiben, wie zervikaler US zur Darstellung von Tumoren der Zungengrund- und Gaumenmandeln eingesetzt werden kann, und befürworten die Möglichkeit, eine Lücke in der Tumorcharakterisierung zu schließen, indem sie durch MR und CT gewonnene Informationen ergänzen.

US ist eine kostengünstige, leicht zugängliche, strahlungsfreie dynamische Bildgebungsmodalität. Es wurden keine früheren randomisierten Studien durchgeführt, die untersuchten, ob die Hinzunahme des zervikalen und transoralen US die diagnostische Genauigkeit verbessert und klinische Auswirkungen hat. Mögliche klinische Vorteile sind genauere Erstdiagnosen, verbesserte Biopsiegenauigkeit, weniger unnötige Scans, weniger poliklinische Besuche und weniger diagnostische Operationen. Zusammenfassend: eine präzisere Diagnose mit weniger Eingriffen. Sollte diese Forschung erfolgreich sein, könnte sie zur Einführung des US der Gaumen- und Zungengrundmandeln in der onkologischen Poliklinik und zu erheblichen Fortschritten im Oropharynxkarzinom-Management führen.

Forschungsfrage Verbessert bei Patienten, die mit Verdacht auf Oropharynxkarzinom in die onkologische Poliklinik überwiesen werden, eine klinische Untersuchung einschließlich transoralem und zervikalem Ultraschall im Vergleich zu einer standardmäßigen klinischen Untersuchung allein die diagnostische Genauigkeit und hat sie klinische Auswirkungen?

Methoden

Studiendesign Eine prospektive multizentrische randomisierte kontrollierte Studie untersucht den transoralen und zervikalen US zum Nachweis von Primärtumoren bei Patienten, die wegen Verdachts auf Oropharynxkarzinom überwiesen werden.

Die zweite Chirurgen-Durchgeführte Oropharyngeale Transorale Ultrasonographie (SPOT-US-2) ist eine randomisierte kontrollierte Studie an Patienten, die in der onkologischen Poliklinik mit Verdacht auf Oropharynxkarzinom gesehen werden. Diese Studie vergleicht die standardmäßige diagnostische Abklärung mit der standardmäßigen diagnostischen Abklärung, ergänzt durch transoralen und zervikalen Ultraschall der Zungengrund- und Gaumenmandeln.

Patienten werden eingeschlossen und untersucht an der Abteilung für Hals-Nasen-Ohrenheilkunde, Kopf- und Halschirurgie, Rigshospitalet, Abteilung für Hals-Nasen-Ohrenheilkunde und Kieferchirurgie, Køge, Abteilung für Hals-Nasen-Ohrenheilkunde, Nordseeland Klinikum, Hillerød, und Abteilung für Hals-Nasen-Ohrenheilkunde, Kopf- und Halschirurgie, Universitätsklinikum Aarhus.

In Dänemark werden Patienten von ihrem Hausarzt, einem niedergelassenen HNO-Arzt oder einem Arzt eines anderen Fachgebiets in die Kopf-Hals-onkologische Poliklinik überwiesen, wenn Symptome oder Befunde auf eine bösartige Erkrankung hindeuten. Alle Patienten, die in Dänemark mit V.a. eine bösartige Erkrankung überwiesen werden, haben Anspruch auf eine kostenlose diagnostische Abklärung.

Patienten ab 18 Jahren, die mit Verdacht auf Oropharynxkarzinom in die onkologische Poliklinik überwiesen werden, können in die Studie eingeschlossen werden. Der Verdacht auf Oropharynxkarzinom umfasst relevante Symptome, relevante Befunde oder einen Zufallsbefund einer möglichen oropharyngealen Malignität in einer Bildgebung. Patienten werden ausgeschlossen, wenn sie zuvor ein Oropharynxkarzinom oder eine Bestrahlung im Kopf-Hals-Bereich hatten. Die Patienten werden vor ihrer ersten diagnostischen Abklärung in der onkologischen Poliklinik auf Eignung gescreent.

Eine ausgewählte Gruppe von HNO-Ärzten wird die Ultraschalluntersuchungen durchführen. Alle Chirurgen, die an der US-Untersuchung teilnehmen, erhalten eine mündliche und praktische Schulung zum US der Gaumen- und Zungengrundmandeln.

Um gültige Einschlusskriterien zu etablieren und Verzerrungen zu minimieren, streben die Untersucher an, alle geeigneten Patienten vor ihrem Einschluss zu screenen. Beim Screening möchten die Untersucher Informationen aus den Krankenakten aller Patienten mit Verdacht auf Oropharynxkarzinom erhalten.

Informationen aus den Krankenakten umfassen

• Zentrale Personennummer
• Alter
• Geschlecht

• Klinische Diagnose: V.a. Oropharynxkarzinom. Basierend auf welchem der folgenden:

  • Tonsillenasymmetrie
  • Sichtbares Tumorgewebe
  • Ulkus, Erosion, exsudative Läsionen
  • NBI-Punkte
  • Eine im Vergleich zur Gegenseite derbe Tonsille bei Palpation
  • V.a. pathologischen Lymphknoten im US des Halses
  • Eine Bildgebung (MR, CT, PET/CT) mit Hinweis auf oropharyngeale Malignität

• Patientensymptome: Anamnese, Tonsillenbeschwerden

  • Schmerzen im Oropharynx
  • Gefühl von vermehrtem Gewebe im Rachen
• Der vergebene Code der Internationalen Klassifikation der Krankheiten (ICD)

• Einschluss-/Ausschluss.

  o Bei Nichteinschluss Gründe hierfür:
• Nicht zur Teilnahme eingeladen.
• Teilnahme abgelehnt.
• Einschlusskriterien erfüllt.

• Endgültige histopathologische Diagnose in Schnellschnitt, Formalin und Zytologie

  o Histopathologischer Tumortyp (verhornendes/nicht verhornendes Plattenepithelkarzinom, Speicheldrüsenkarzinom, Lymphom, andere Typen), HPV-Typ und p16-Status des Primärtumors

  o Nachweis/Darstellung

• Tumorlokalisation:

  • Gaumenmandel links/rechts
  • Zungengrundmandel links/rechts
  • Uvula
  • Vorderer weicher Gaumen
  • Hintere und seitliche Rachenwände auf Oropharynx-Niveau
  • Epiglottis-Hals
  • Vallecula
  • Tonsillarbett
  • Seitenstrangassoziiert
• Größe (klein/groß)
• T-Status (T-Stadium)
• Time from patient's first visit to the outpatient clinic to the start of treatment
• Anzahl der für die Diagnostik angeordneten Standardbildgebungen
• Symptomatologie und Zeit bis zur Aufnahme
• Alkohol- und Tabakkonsum (Zigarettenjähre? )
• Timeout? Frage: Wie zu verwenden?
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• Bildgebungsergebnisse
• TNM-Klassifikation
• Wohn-Auffälligkeiten (optional)? Oder nur Land?

Der Tumortyp wird als benigne oder maligne spezifiziert und gemäß histologischem Typ subtypisiert. Die endgültige Diagnose ist die binäre histopathologische Diagnose, d.h. das Vorhandensein oder Fehlen eines Oropharynxkarzinoms. Die Lage des Karzinoms, HPV-, P16-Status und T-Stadium werden festgehalten. Bei allen Patienten, bei denen das Fehlen eines Oropharynxkarzinoms diagnostiziert wurde, werden die Krankenakten sechs Monate nach Einschluss überprüft, um die anfänglich benigne Diagnose zu bestätigen. Das klinische T-Stadium in der Kontroll- und der Interventionsgruppe wird verglichen. Das klinische T-Stadium wird mit dem MRT verglichen. Der Goldstandard für die T-Stadium-Bewertung ist die postoperative Histopathologie oder das Staging in Tumorboards bei nicht operierten Patienten.

Statistik Stichprobengröße: Eine nicht-randomisierte Studie von Garset-Zamani et al. zeigte eine diagnostische Genauigkeit von 86% mit transoralem US im Vergleich zu 68% mit klinischer Untersuchung. Die Power-Berechnung wird in R durchgeführt. Die Power beträgt 80%, das Signifikanzniveau 0,05.

Eine Stichprobengröße von 170 (85*2) Patienten wird geschätzt. Der Einschlusszeitraum für 170 Patienten wird auf drei Jahre festgelegt, da Patienten nur von HNO-Ärzten mit entsprechender Erfahrung im transoralen US eingeschlossen werden.

Die endgültige Analyse der Daten wird mit RStudio durchgeführt. Deskriptive Statistiken für die Interventions- und Kontrollgruppe werden erstellt und verglichen. Deskriptive Statistiken der Krankenakten von gescreenten, aber nicht eingeschlossenen Patienten werden ebenfalls mit denen der in die Studie aufgenommenen Patienten verglichen. Dies umfasst Geschlecht, Alter, Rauchen, initiale Symptome, Überweisungsgrund, endgültige Diagnose und Tumorlokalisation. Maße der diagnostischen Genauigkeit umfassen Sensitivität, Spezifität, positiven und negativen prädiktiven Wert sowie Gesamtgenauigkeit. Sensitivität ist definiert als die Anzahl der richtig-positiven geteilt durch die Anzahl der Patienten mit verifizierter histopathologischer Tumordiagnose. Die richtig-positiven sind definiert als Patienten mit verifizierter histopathologischer Tumordiagnose und US mit Tumorverdacht. Spezifität ist die Anzahl der richtig-negativen geteilt durch die Anzahl der als krebsfrei eingeschätzten Patienten. Richtig-negative sind definiert als US-Ergebnisse von Patienten, die bei der 6-Monats-Nachuntersuchung als krebsfrei ohne Tumorverdacht beurteilt wurden. Fishers exakter Test wird für kategoriale Variablen verwendet, einschließlich diagnostischer Genauigkeit, Sensitivität, Spezifität, Anzahl korrekter Diagnosen in der Poliklinik, Anzahl der Patienten mit initial positiven Biopsien, Anzahl der Patienten mit durchgeführter Standardbildgebung und Anzahl der Patienten mit durchgeführter diagnostischer Operation. Ein Zweistichproben t-Test wird verwendet, um die Gesamtzahl durchgeführter Biopsien, die Tumorgröße und die Zeit von der ersten Untersuchung bis zur gesicherten Diagnose zu vergleichen.

Die Untersucher werden eine Subgruppenanalyse von Patienten durchführen, die wegen V.a. Karzinom der Gaumenmandeln, der Zungengrundmandel, Überweisungen aufgrund eines Zufallsbefundes in einer Bildgebung und Tonsillenasymmetrie ohne andere suspekte Befunde gesehen wurden.

Ethik US ist eine nicht-invasive diagnostische Bildgebungsmodalität und gilt als sicher. Transoraler US kann ein vorübergehendes Unbehagen verursachen, das durch ein lokales Betäubungsspray reduziert wird. Die Studie wird in Übereinstimmung mit der Deklaration von Helsinki durchgeführt. Das Protokoll wurde von der Medizinischen Ethikkommission (MREC) genehmigt, Versuchsnummer 2501276.

Schlussfolgerung Diese Studie untersucht, ob die Implementierung von transoralem und zervikalem US der Gaumen- und Zungengrundmandeln bei Patienten mit Verdacht auf Oropharynxkarzinom klinische Auswirkungen hat. Dies betrifft genauere Erstdiagnosen, korrektere Biopsien, weniger unnötige Scans, weniger diagnostische Operationen und weniger Besuche in der Poliklinik. Eine wesentliche Stärke ist das randomisierte kontrollierte Studiendesign, das es uns erlaubt, die Auswirkungen der Hinzunahme von US zur diagnostischen Abklärung von Patienten mit Verdacht auf Oropharynxkarzinom zu beurteilen.

Wenn sich unsere Hypothese bestätigt, könnten diese Ergebnisse zu signifikanten Verbesserungen in der diagnostischen Abklärung von Patienten mit Verdacht auf Oropharynxkarzinom führen. Diese Studie kann entscheiden, ob transoraler US als Routineuntersuchung für diese Patienten eingeführt werden sollte.