Transoral and Cervical Ultrasound of Patients With Suspected Oropharyngeal Cancer

Introduktion Incidensen af oropharyngel cancer er stigende globalt. Den diagnostiske tilgang for patienter med mistanke om oropharyngel cancer omfatter klinisk undersøgelse og vævsprøver i ambulatoriet (biopsier), efterfulgt af relevant tværsnitsbilleddannelse (computertomografi (CT), magnetisk resonansbilleddannelse (MR), og nogle gange 18F-Fluorodeoxyglucose (FDG) positronemissionstomografi/CT (PET/CT)).

Det kan være udfordrende at skelne små oropharyngeale cancere fra benign unilateral tonsilhypertrofi ved klinisk undersøgelse og relevant tværsnitsbilleddannelse. Små tumorer i de palatinske eller linguale tonsiller kan fremstå som normalt oropharyngelt lymfe væv i klinikken og på CT- og MR-scanninger, og normal tonsilasymmetri kan ligne en oropharyngel cancer. Den øgede metaboliske aktivitet i de linguale og palatinske tonsiller på en PET-CT kan sløre unormal aktivitet fra en lille tumor, og øget ensidig metabolisk aktivitet på grund af inflammation vækker mistanke om malignitet. Dette resulterer i dyre og i nogle tilfælde smertefulde yderligere indgreb såsom biopsier, diagnostiske operationer og yderligere tværsnitsbilleddannelse.

Den langt mest almindelige sub lokalisation af oropharyngeale cancere er de palatinske og linguale tonsiller. Fremskridt inden for ultralyds- (UL) teknologi og mindre højfrekvente (>15 MHz) transducerer gør de palatinske og linguale tonsiller mere tilgængelige for undersøgelse. Dette gøres ved en trans oral tilgang, hvor transducere n kan nå den palatinske og linguale tonsil direkte via mundhulen. Garset-Zamani et al. beskriver, hvordan transoral og cervical UL af de palatinske og linguale tonsiller har en signifikant højere diagnostisk nøjagtighed end klinisk undersøgelse og MR hos patienter med mistanke om oropharyngel cancer.

Cervikal UL til oropharyngel cancer diagnostik er demonstreret i flere studier. Coquia et al. beskriver, hvordan cervical UL kan bruges til at visualisere tumorer i de linguale og palatinske tonsiller, og understreger dens mulighed for at udfylde et hul i tumor karakterisering, og tilføje information indsamlet med MR og CT.

UL er en billig, let tilgængelig, strålingsfri dynamisk billeddannelses modalitet. Ingen tidligere randomiserede forsøg har undersøgt, om tilføjelse af cervical og transoral UL forbedrer den diagnostiske nøjagtighed og har en klinisk effekt. Mulige kliniske fordele inkluderer mere præcise indledende diagnoser, forbedret biopsi nøjagtighed, færre unødvendige scanninger, færre ambulante besøg og færre diagnostiske operationer. Sammenfattende opnåelse af en mere præcis diagnose med færre indgreb. Hvis denne forskning viser sig succesfuld, kunne det føre til implementering af UL af de palatinske og linguale tonsiller i det ambulante kræft ambulatorium og betydelige fremskridt i behandlingen af oropharyngel cancer.

Forskningsspørgsmål For patienter henvist til ambulatoriet med mistanke om oropharyngel cancer, forbedrer en klinisk undersøgelse, der inkluderer transoral og cervical UL, sammenlignet med en standard klinisk undersøgelse alene, den diagnostiske nøjagtighed og har en klinisk effekt?

Metoder

Studiedesign Et prospektivt multicenter randomiseret kontrolleret forsøg undersøger transoral og cervical UL til påvisning af primære tumorer hos patienter henvist med mistanke om oropharyngel cancer.

Det andet Surgeon-Performed Oropharyngeal Transoral UltraSonography (SPOT-US-2) er et randomiseret kontrolleret studie af patienter set i ambulatoriet med mistanke om oropharyngel cancer. Dette studie sammenligner den standarddiagnostiske udredning med den standarddiagnostiske udredning suppleret med transoral og cervical UL af de linguale og palatinske tonsiller.

Patienter inkluderes og undersøges på Øre-Næse-Hals-, Hoved- og Halskirurgisk Afdeling, Rigshospitalet, Øre-Næse-Hals- og Kæbekirurgisk Afdeling, Køge, Øre-Næse-Hals-afdelingen, Nordsjællands Hospital, Hillerød, og Øre-Næse-Hals- og Hoved- og Halskirurgisk Afdeling, Aarhus Universitetshospital.

I Danmark henvises patienter til det ambulante kræft ambulatorium af deres praktiserende læge, en privat specialist i hoved-hals sygdomme eller en læge fra en anden speciale, når symptomer eller objektive fund tyder på malignitet. Alle patienter, der henvises med mistanke om malignitet i Danmark, har ret til en gratis diagnostisk udredning.

Patienter på 18 år eller derover henvist til ambulatoriet med mistanke om oropharyngel cancer kan inkluderes i studiet. Mistanken om oropharyngel cancer omfatter relevante symptomer, relevante objektive fund eller et tilfældigt fund af en mulig oropharyngel malignitet på en scanning. Patienter udelukkes, hvis de tidligere har haft oropharyngel cancer eller stråling til hoved-hals området. Patienter vil blive screenet for berettigelse før deres første kliniske udredning i ambulatoriet.

En udvalgt gruppe af ØNH-kirurger vil udføre ultralyds scanningerne. Alle kirurger, der deltager i UL-scanning, vil modtage verbal og praktisk undervisning i UL af palatinske og linguale tonsiller.

For at etablere valide inklusions kriterier og minimere bias, sigter forskerne mod at screene alle egnede patienter før deres inklusion. Ved screeningen ønsker forskerne at indhente oplysninger fra patient journaler for alle patienter mistænkt for oropharyngel cancer.

Oplysninger fra patientjournaler omfatter

• CPR-nummer
• Alder
• Køn

• Klinisk diagnose: mistanke om oropharynxcancer. Baseret på hvilket af følgende:

  • Tonsil asymmetri
  • Synligt tumorvæv
  • Ulcus, erosion, ekssudative læsioner
  • NBI prikker
  • En fast tonsil ved palpation sammenlignet med modsatte side
  • Mistænkelig patologisk lymfeknude på UL af halsen
  • En scanning (MR, CT, PET/CT), der tyder på oropharyngel malignitet

• Patient symptomer

  • Smerter i oropharynx
  • Fornemmelse af øget vævs mængde i oropharynx
• Den givne internationale klassifikation af sygdomme (ICD) kode

• Inkluderet/ ekskluderet.

  o Hvis ikke inkluderet, årsager hertil:

• Ikke tilbudt inklusion.
• Ønskede ikke at deltage.
• Opfylder alle inklusionskriterier.

• Endelig patologisk diagnose ved frys esnit, formalin og cytologi

  o Histopatologisk tumor type (keratiniserende/ikke-keratiniserende planocellulær karcinom, spytkirtel karcinom, lymfom, andre typer), HPV-type, og p16-status for primære tumor

• Tumor lokation:

  • Palatinsk tonsil venstre/højre
  • Lingual tonsil venstre/højre
  • Uvula
  • Ventral blød gane
  • Bagerste og laterale svælgvæg ge på oropharygelt niveau
  • Epiglottis vallecula
• Tid fra patienten ses i ambulatoriet til behandlingsstart
• Antal standard billeddannelses modaliteter bestilt til diagnostik
• Symptomatologi og tid til indlæggelse
• Alkohol- og tobaksforbrug
• Billeddannelsesresultater (MR, CT, PET/CT)
• TNM klassifikation
• Behandlingsplan
• Tidligere cancer diagnose

Tumortypen vil blive specificeret som benign eller malign, og underopdelt efter histologisk type. Den endelige diagnose vil være den binære histopatologiske diagnose, tilstedeværelsen eller fraværet af oropharyngel cancer. Cancerens lokation, HPV-, P16-status og T-stadium vil blive noteret. Alle patienter diagnosticeret med fravær af oropharyngel cancer vil få gennemgået deres journaler seks måneder efter inklusion for at bekræfte deres indledende benigne diagnose. Klinisk T-stadium i kontrol- og interventionsgrupperne vil blive sammenlignet. Det kliniske T-stadium vil blive sammenlignet med MR. Guldstandarden for T-stadie evaluering er post-kirurgisk histopatologi eller stadie inddeling ved MDT-konferencer for ikke-kirurgiske patienter.

Statistik Prøvestør relapse se: Et ikke-randomiseret studie af Garset-Zamani et al. fandt en diagnostisk nøjagtighed på 86% ved brug af transoral UL sammenlignet med 68% ved klinisk undersøgelse. Styrkeberegningen er udført i R. Styrken er 80%, og signifikansniveauet er 0.05.

En prøvestørrelse på 170 (85*2) patienter er estimeret. Inklusionsperioden for 170 patienter er sat til tre år, da patienter kun vil blive inkluderet af ØNH-kirurger med relevant transoral UL erfaring.

Den endelige analyse af data vil blive udført med RStudio. Beskrivende statistik for interventions- og kontrolgruppen vil blive genereret og sammenlignet. Beskrivende statistik for patientjournalerne for patienter screenet, men ikke inkluderet i studiet, vil også blive sammenlignet med dem for patienter inkluderet i studiet. Dette inkluderer køn, alder, rygning, indledende symptomer, årsag til henvisning, endelig diagnose og cancerlokation. Mål for diagnostisk nøjagtighed inkluderer sensitivitet, specificitet, positive og negative prædiktive værdier, og samlet nøjagtighed. Sensitivitet defineres som sande positive delt med antallet af patienter med en verificeret histopatologisk tumor diagnose. Sande positive defineres som patienter med verificeret histopatologisk tumor diagnose og UL med tumor mistanke. Specificitet er antallet af sande negative delt med antallet af patienter vurderet til at være kræftfri. Sande negative defineres som UL resultater hos patienter vurderet som kræftfri uden tumor mistanke ved seks måneders opfølgning. Fishers exakte test vil blive brugt til kategoriske variable, inklusive diagnostisk nøjagtighed, sensitivitet, specificitet, antallet af korrekte diagnoser i ambulatoriet, antallet af patienter med indledende positive biopsier, antallet af patienter, der har fåes t foretaget standard billeddannels e, og antallet af patienter med diagnostisk operation udført. En to-sample t-test vil blive brugt til at sammenligne det samlede antal udførte biopsier, tumorstørrelse og tid fra indledende undersøgelse til bekræftet diagnose.

Forskerne vil udføre en undergrupp analyse af patienter set med mistanke om cancer i de palatinske tonsiller, de linguale tonsiller, henvisninger på grund af et tilfældigt fund på en scanning, og tonsil asymmetri uden andre mistænkelige fund.

Etik UL er en ikke-invasiv diagnostisk billeddannelses modalitet og anses for sikker. Transoral UL kan forårsage forbig ende ubehag, som reduceres med lokalbedøvelse sspray. Studiet vil blive gennemført i overensstemmelse med Helsinki-deklarationen. Protokollen er godkendt af de Videnskabsetiske Komitéer (MREC), forsøgs nummer 2501276.

Konklusion Dette studie undersøger, om implementeringen af transoral og cervical UL af de palatinske og linguale tonsiller hos patienter med mistanke om oropharyngel cancer vil have en klinisk effekt. Dette dreje r sig om mere præcise indledende diagnoser, flere korrekte biopsier, færre unødvendige scanninger, færre diagnostiske operationer og færre besøg i ambulatoriet. En vigtig styrke er det randomiserede kontrollerede studiedesign, som giver os mulighed for at vurdere effekten af at tilføje UL til den diagnostiske udredning af patienter med mistanke om oropharyngel cancer.

Hvis vores hypotese bekræftes, kan disse fund føre til betydelige forbedringer i den diagnostiske udredning af patent we er med mistank ke om oropharyngel cancer. Dette studie kan afgø re, om transoral UL bør implementeres som en rutine undersøgelse for disse patienter.