腹腔鏡肝手術後の肺合併症の予防 (PREPULCION)

背景：術後肺合併症（PPC）は、大腹部手術後の最も一般的な深刻な合併症です。 PPC率は、使用された定義に応じて、腹部外科手術後10〜50％の間で変化します（Miskovic＆Lumb、2017; Anaesthesiology et al。、2014年の欧州協会の臨床試験ネットワークのネットワーク研究者を証明します）。 ヨーロッパの周術期臨床結果（EPCO）の定義によれば、PPCは呼吸感染、無誘症、胸膜滲出、呼吸器障害、気管支痙攣/慢性肺状態の気管支痙攣/増悪、肺蒸発、肺蒸発症、肺蒸発症、筋肉炎、および胸膜炎の増加を含む臨床的に関連する肺合併症を囲んでいます（2015年）。 PPCは、滞在期間、ICU日、投薬コスト、および死亡率の増加により、広範な医療費を引き起こします（Miskovic＆Lumb、2017）。

表1。 PPCSの定義（Jammer et al。、2015）

腹部手術後のPPCは、痛み、腹部膨張、床の休息、手術の長さ、粘液線毛症障害、および機械的換気後の横隔膜の機能不全による浅い呼吸に起因します（Miskovic＆Lumb、2017）。 腹腔鏡手術と手術後の最新の強化回復の使用（ERAS）プロトコルは、開いた手術と比較してPPC率の低下と、およびERASコンプライアンスの低下と関連しています（Jurt et al。、2018; Milone et al。、2017）。 しかし、PPCは、腹腔鏡下肝臓手術後も依然として最も頻繁な術後合併症であり、症例の約12〜13％で発生します（Fuks et al。、2016; Qin et al。、2021）。 比較的高い発生率は、腹腔鏡検査と肺炎症が原因である可能性があります。これは、腹腔内圧力の上昇が無線の形成を加速し、呼吸器コンプライアンスを減少させ、換気/灌流のミスマッチを引き起こし、PPCSにつながるためです（Lunardi et al。、2013; Park et al。、2016）。 ただし、PPCは、腹腔鏡下肝臓手術後、例えばより一般的です。 腹腔鏡下胃切除術。ここで、PPC率は一般的に約7％しかありません（Ntutumu et al。、2016）。 これは、横隔膜の操作、横隔膜下での術後液収集の傾向、およびPPCを発症する肝硬変患者の疾患特異的感受性などの肝臓手術の特定の特性を意味します。

PPCを防ぐために、さまざまな種類の介入が提案されています。 術前の肺理学療法教育は、ALのBodenによる主要な主要な上部腹部手術の後、PPCを減らすことが示されています。 （Boden et al。、2018）。 441人の患者のRCTでは、介入は術前の単一の理学療法セッションであり、その間、研究者は患者にPPCS全般について通知し、術後の理学療法演習を指示し、各患者のPPCの個々のリスクを評価しました。 高品質の研究では、このタイプの小規模介入が、開いた上腹部手術後のPPCの割合を半減することが示されました。 do nascimento et alによるコクラン分析。療法や肺理学療法なしと比較して、PPCに対するインセンティブスピロメトリの影響を評価し、有意な利点は見つかりませんでした（Do Nascimento et al。、2014）。 腹腔鏡手術後のPPCの減少における周術期理学療法の有用性は、2つの中国の無作為化試験で研究されており、どちらも介入群でPPCのほぼ75％の減少を発見しました（Chen et al。、2022; Qin et al。、2021）。 この試験は、ほぼ同一のプロトコルで行われ、腹腔鏡検査の結腸直腸手術を受けている患者と同じ研究グループによって実施されました（Qin et al。、Chen et al。 Clin Rehab2022）。 介入には、手術前の5日間の激しい、高価な院内理学療法が含まれ、術後90日間の故郷の肺訓練が含まれていました。

就学前プログラムは、術後の合併症を回避し、医療費の削減に潜在的に有益であると認識されています（Sliwinski et al。、2023）。 ただし、PPCの予防におけるプロトコルは非常に不均一で複雑なプログラムであり、臨床診療で実行するための追加スタッフの必要性を生み出します。 就学前の研究は、矛盾した結果と方法論の尺度で批判されており（Sliwinski et al。、2023）、これはPPC予防研究に関するものでもあります。 現時点では、あらゆる種類の腹腔鏡下腹部手術の後、PPCを減らすための予防措置に関する証拠はありません。 腹腔鏡検査の結腸直腸手術後のPPCの予防に関する以前の研究は、現在の慣行に合理的に統合できないプログラムを提示しています。

目的：

私たちの研究の目的は、ランダム化された環境での腹腔鏡肝手術後のPPCの発生率に対する短い周術期の肺理学療法（7+7日）の効果を調査することです。 対照群は、標準的なERASプロトコルベースの治療を受けます。

トライアルデザイン：

この研究は、フィンランド（オウル、タンペレ、クオピオ）とスウェーデン（Linköping、Lund）の5つの北欧大学病院で実施された多施設のランダム化比較試験です。 登録された被験者は、術前、退院、30日間の間隔で評価を受けます。

資格基準：

包含基準

• 肝臓の選択的、腹腔鏡手術を受ける患者
• インフォームドの書面による同意を提供できる患者
• 同意時にアンケートに記入することができる患者
• 術前の肺カウンセリングを採用し、演習の実施に準拠している患者

除外基準

• 18歳未満
• 緊急手術
• 計画されたオープン手術
• フォローアップ評価に参加したくない
• インフォームドコンセントはありません

Prepulcion試験内で収集された参加者データデータの収集と使用に関する追加の同意規定は、プロトコルで決定された目的でのみ使用されます。 プロトコルのすべての修正は、修正によりオウル大学病院倫理委員会と通信されます。

介入：

コンパレータの選択の説明

介入の設計における主な目標は、現在の臨床診療に対する直接的な統合性であり、介入を提供することが有益であることが示されました。 したがって、介入は、フィンランドの大学病院で主要なHPB腹腔鏡検査に備えた患者の粗術前経路に従いました。 現在の術前プロトコルによると、患者は、手術の1〜4週間前に術前外来診療所での訪問またはリモートアポイントメントのいずれかを予定されています。 術前クリニック訪問には、2002年（NRS2002）スコアが5/13を超えている場合、外科医、麻酔科医、必要に応じて術前看護師、栄養士との予約が含まれますが、術前の理学療法カウンセリングはありません。

介入の説明

介入群の肺理学療法プログラムは、術後7日間および7日間の肺療法プログラム：

I：胸部拡大運動/横隔膜呼吸X 10 II：最大のインスピレーションを維持し、唇の呼吸X 10 IIIを追跡します：2〜3分間のPEPトレーニング

IV：PPCの病態生理学を説明し、すべての演習を指示するビデオ。 術前、病棟で、および退院後

ビデオへのハイパーリンク：

https://api.screen9.com/preview/lsnl3md0uxxwho6xs4a_xvjfomnbwu6tidiydmn_ezjv7injtxdrwrpduytru0bo

該当しない割り当てられた介入を中止または変更するための基準。

介入の順守を改善するための戦略

1. コンプライアンスを改善する必要がある場合は、術前外来患者の訪問中、個々のリスク評価（Scholes et al。、2009）を採用した患者ごとに実施できます。

2. 実施された演習が術前および術後にマークされるレポートテンプレートは、介入グループの患者に提供されます

   試験中に許可または禁止されている関連する併用ケアは、フィンランド大学病院での現在の周術期の慣行には、肝臓手術（ERAS社会）のERAS推奨事項に従って術前カウンセリングが含まれています。 ERASプロトコルは、物理的な事前ハビリテーション、栄養状態の調整、術前の貧血の修正を推奨します。 肺前の肺前症の推奨事項には、胃腸の手順に関する勧告には含まれていません。

   結果

   主な結果：

   主な結果は、PPCの発生率です。 PPCは、Scholes et al。 （Scholes et al。、2009）：

   PPCは、次の基準の4つ以上が存在した場合に診断されます。

   • 胸部レントゲン写真崩壊/統合/臨床的に関連する滲出/浮腫のレポート
   • 術後の複数の連続した日に最大口腔温度> 38o cを上げる
   • パルスオキシメトリー酸素飽和度（SPO2）術後1日以上の90％<90％
   • 術前評価とは異なる黄色または緑のsputの生産
   • Sputum Culture Reportでの感染症の存在
   • それ以外の場合は原因不明の白い細胞数は11 x 109/Lを超える、または呼吸器感染に特異的な抗生物質の処方
   • 術前評価とは異なる聴診での新しい異常な呼吸音
   • 術後肺合併症の医師の診断
   • 計算された胸部断層撮影における肺炎、気管支炎または臨床的に関連する滲出/浮腫の存在
   • 計算された胸部断層撮影に対する肺塞栓症（PE）の存在
   • 慢性肺状態の悪化（患者の通常の肺薬を調整する必要性として定義）

   二次的な結果：

   二次的な結果を以下に示します。 結果の正常性に応じて平均/中央値は、グループ間で比較されます。

   • 滞在期間
   • PPCによる抗生物質の使用
   • ICUの長さは滞在します
   • Clavien Dindo分類による術後合併症
   • 90日間の死亡率
   • 直接病院費用

   可能性のある交絡因子

   • 指示された/正しい手法で計画された肺理学療法を実行するコンプライアンス
   • 術前と術後の介入を組み合わせます
   • 既存の肺状態
   • 介入の性質のために、介入を盲目にする患者は適用できません
   • 調査官は、PPCのバイアスのない診断を確保するために盲目にされます

   参加者のタイムライン次のデータは、特定の電子ケースレポートフォーム（REDCAP）を使用することにより、前向きに記録されます。

   ベースライン

   • 年齢（操作時）
   • セックス：男性 - 女性
   • チャールソン併存疾患指数（CCI）：0、1、≥2（表1）
   • NRS2002
   • ボディマスインデックス（BMI）
   • アメリカ麻酔科医の身体状態分類システム（ASA）
   • 臨床虚弱スケール（CFS）
   • 使用されている場合の抗凝固
   • 喫煙状況/金額
   • Child-Pugh（桁）
   • 既存の肺状態、指定します
   • 階段クライミングテスト

   介入データ

   • 手術の種類
   • 手術の兆候
   • 手術期間
   • 術中出血
   • 術中の流体量/タイプ
   • 術中輸血

   • 機械的換気

     • 潮巻
     • 正の排気圧（のぞき）
     • インスピレーションを受けた酸素の割合（FIO2）
   • 予防的抗生物質の使用
   • 予防的抗凝固の使用

   主要な入院と退院

   • 上記で診断および定義されているPPC
   • Clavien-Dindo分類によって測定された入院中のすべての合併症
   • 再手術
   • 滞在期間（LOS）
   • 自宅または別の医療室に退院します
   • ICU日
   • PPCの抗生物質の使用

   サンプルサイズ2018年から2023年にかけて、オウル大学病院の遡及的患者データによると、術後肺炎は、選択的腹腔鏡肝切除後の患者の11％（23/208）で発生しました。 すべてのPPCの発生率（より広い定義を参照）は、おそらく高くなりますが、遡及的にはリトレクできません。 Fuksらによるフランスの遡及的コホート研究では、すべてのPPCの発生率は、腹腔鏡肝切除群で13.2％でした。 腹腔鏡（結腸直腸）および開いた上腹部手順に関する以前の研究では、術前肺理学療法の強化後、PPCの50〜75％の減少が報告されています。 したがって、PPCの割合を13％に推定し、67％の減少により介入群で4.3％のPPC発生率が発生しました。 80％とアルファ0.05の出力が適用される場合、326人の患者のサンプルサイズが必要です。 採用は2年から3年続くと推定されています。 患者の大部分は喜んで参加していると考えていますが、一部のドロップアウト（10％と推定）が予想されています。 したがって、両方のグループは、364人の患者の総サンプルサイズの182人の患者を含めるように設計されています。

   すべての分析は、専門家の統計学者の指導によって、または配偶者のガイドラインに従うことによって実行されるか、またはその下で実行されます。

   募集資格のあるすべての患者は、術前クリニックでの研究への登録を提供されます。 選択バイアスのさらなる評価のために、研究期間中のすべての選択的腹腔鏡肝切除のスクリーニングログが維持されています。 介入の可能な利点と短所の適切な情報を受け取り、インフォームドコンセントに署名した後、被験者は登録されます。 参加調査員は、肝疾患の腹腔鏡管理で経験した資格のある肝乳腺（HPB）外科医です。 捜査官は患者の割り当てのために盲目にされます。

   隠蔽メカニズムデータは、オンラインデータベースの構築と管理のための安全なWebアプリケーションであるデジタル化データベースRedCapに直接収集されます。 これは、調査と運用のためにオンラインおよびオフラインのデータキャプチャをサポートするように特に調整されています。 Oulu University Hospital Ethical Committeeは、RedCapデータ保護のレベルを承認しました。

   実装患者は、介入グループまたは対照群のいずれかにブロックランダム化手法でランダムに割り当てられます。 ブロックランダム化は、既存の肺条件（はい/いいえ）に従って実行され、両方のグループのPPCの同等のリスクを確保します。 ランダム化は、試験患者の臨床ケアに関与していない生物統計学者によって編集されたコンピューター生成リストに従って、1：1の比率で実行されます。

   結果の評価と収集のデータ収集と管理計画すべての収集された変数は、データベースで詳細に定義されています。 変数ごとに欠落データの数が報告されます。 データ収集は主任研究者の責任となり、研究グループによってレビューされます。

   データ管理電子データベースは、調査期間を通じて前向きに維持されています。 データベースへの安全なアクセスは、参加調査員にのみ付与されます。 すべての電子ケースレポートフォーム（ECRF）は、特別な試用版数（ID）と生年月日で処理されます。 調査中に収集されたデータは、出版物から10年間保存されます。 必要に応じて、履歴、保存されたデータ、およびダブルデータエントリを追跡できます。 データ範囲は事前に決められています。

   機密性患者の機密性は厳密に維持されます。 患者には研究IDが割り当てられ、すべてのデータは名前または個人の社会保障番号なしで管理されます。 患者の記録へのアクセスは、研究グループと調査員が解放された研究コーディネーターに限定されています。

   この試験/将来の使用における遺伝的または分子分析のための生物学的標本の収集、実験室の評価、および保存の計画は該当しません。

   統計的方法

   一次および二次的な結果の統計的方法すべての分析は、主にすべての無作為化患者が分析に含まれる（ITT）原則（ITT）の原則（ITT）の原則に従って実行されます。 主要エンドポイントは、研究グループ間で95％の信頼区間でPPCの発生率です。 二次的な結果は以前にリストされています。 プライマリエンドポイントと他のカテゴリデータは、χ2テストまたはフィッシャーの正確なテストによって分析されます。 生徒のt検定またはウェルチテストは連続変数に使用されます。後者は、均質な分散の仮定が保持されない場合は後者です。

   前向きに計画されたサブグループ分析を以下に示します。 サンプルサイズの計算は、プライマリエンドポイントでのみ実行され、サブグループ分析は仮説生成のみです。 統計プログラムSPSS（IBM Corp.が2016年にリリースしました。 WindowsのIBM SPSS統計、バージョン27.0。 ニューヨーク州アーモンク：IBM Corp）

   介入自体のために合併症が予想されないため、暫定分析は必要ありません。

   追加の分析の方法（例： サブグループ分析）前向きに計画されたサブグループ分析は、手術タイプ（メジャー/マイナー肝臓）、喫煙（はい/いいえ）、既存の肺状態（はい/いいえ）のために別々に計画および分析されます。 ただし、サンプルサイズの計算は、主要なエンドポイントに対してのみ行われ、サブグループ分析は仮説生成のみです。