Профилактика легочных осложнений после лапароскопической операции на печени (PREPULCION)

Справочная информация: послеоперационные легочные осложнения (PPC) являются наиболее распространенными серьезными осложнениями после серьезной операции на брюшной полости. Скорость PPC варьируется между 10-50% после открытой операции на брюшной полости, в зависимости от используемых определений (Miskovic & Lumb, 2017; докажите сетевые исследователи для сети клинических испытаний Европейского общества Anaeshology et al., 2014). Согласно европейскому периоперационному клиническому исходу (EPCO), PPCS охватывает клинически значимые легочные осложнения, включая респираторную инфекцию, ателектаз, плевральную эпобу, респираторную недостаточности, бронхоспазм/ эмсучивание хронического легочного заболевания, легочного эмболизма, эмболизм, эмболизм. PPCs вызывают значительные расходы на здравоохранение из -за увеличения продолжительности пребывания, Дни интенсивной терапии, расходов на лекарства и смертности (Miskovic & Lumb, 2017).

Таблица 1. Определения PPCS (Jammer et al., 2015)

PPC после операции на брюшной полости являются результатом мелкого дыхания из -за боли, а также растяжения брюшной полости, постельного режима, длительной хирургии, расстройства клиренса из слизистого возраста и дисфункции диафрагмы после механической вентиляции (Miskovic & Lumb, 2017). Лапароскопическая хирургия и использование современного усиленного выздоровления после операции (ERAS) связаны с снижением частоты PPC по сравнению с открытой хирургией и плохим соблюдением ERAS (Jurt et al., 2018; Milone et al., 2017). Тем не менее, PPC по-прежнему являются наиболее частыми послеоперационными осложнениями также после лапароскопической операции на печени, возникающей примерно в 12-13% случаев (Fuks et al., 2016; Qin et al., 2021). Относительно высокая частота, вероятно, обусловлена ​​лапароскопией и пневмоперитонеумом как таковым, поскольку повышение внутрибдоминального давления ускоряет образование ателектаза, снижает соответствие дыхания и вызывает несоответствие вентиляции/перфузии, что приводит к PPC (Lunardi et al., 2013; Park et al., 2016). PPC, однако, чаще встречаются после лапароскопической операции на печени, чем после, например, Лапароскопическая гастрэктомия, где скорость PPC обычно составляет всего около 7%(Ntutumu et al., 2016). Это подразумевает, что специфическая характеристика хирургии печени, такую ​​как манипуляция с диафрагмой, тенденция к послеоперационным сборам жидкости в рамках диафрагмы и специфическая заболеваемая восприимчивость пациентов с циррозом для развития PPCS, все, вероятно, влияют на более высокую частоту PPC после операции печени.

Были предложены различные типы вмешательств для предотвращения PPC. Было показано, что предоперационное легочное физиотерапевтическое образование уменьшает ППК после открытой основной операции верхней части брюшной полости Боденом в Ал. (Boden et al., 2018). В их РКИ из 441 пациента вмешательство представляло собой единый предоперационный сеанс физиотерапии, в течение которого исследователи сообщили пациенту о PPC в целом, направляли физиотерапию послеоперационных физиотерапии и оценивали индивидуальный риск каждого пациента в области PPC. Высококачественное исследование показало, что этот тип мелкомасштабного вмешательства вдвое сократило скорость PPC после открытой верхней хирургии брюшной полости. Кокрановский анализ Do Nascimento et al. оценил влияние стимулирующей спирометрии на PPCS по сравнению с отсутствием терапии или легочной физиотерапии и не обнаружила существенной пользы (Do Nascimento et al., 2014). Полезность периоперационной физиотерапии в снижении ППК после лапароскопической хирургии была изучена в двух китайских рандомизированных исследованиях, которые обнаружили почти на 75% снижение ППК в группе вмешательства (Chen et al., 2022; Qin et al., 2021). Испытания проводились с почти идентичными протоколами, и с той же исследовательской группой с пациентами, перенесшими лапароскопическую колоректальную хирургию (Qin et al., Chen et al. Clin Rehab 2022). Вмешательство включало в себя напряженную и дорогостоящую физиотерапию в домашних условиях в течение пяти дней до операции и легочной тренировки на дому в течение 90 послеоперационных дней.

Программы предотвращения признаются потенциально полезными для предотвращения послеоперационных осложнений и снижения расходов на здравоохранение (Sliwinski et al., 2023). Однако протоколы в профилактике PPC являются очень гетерогенными и сложными программами и генерируют необходимость в дополнительном персонале для исполнения в клинической практике. Исследования, касающиеся предотвращения, подвергались критике за несоответствующие результаты и методологические меры (Sliwinski et al., 2023), и это также касается профилактических исследований PPC. На данный момент не существует никаких доказательств по мерам профилактики для снижения ППК после любого типа лапароскопической хирургии верхней брюшной полости. Предыдущие исследования по профилактике PPCS после лапароскопической колоректальной хирургии представляют программы, которые не могут быть разумно интегрированы в текущую практику.

Цели:

Цель нашего исследования состоит в том, чтобы исследовать влияние короткой, периоперационной физиотерапии легких (7+7 дней) на частоту PPC после лапароскопической хирургии печени в рандомизированной обстановке. Контрольная группа получит стандартную лечение на основе ERA -протокола.

Пробной дизайн:

Исследование представляет собой многоцентровое рандомизированное контролируемое исследование, проведенное в пяти больницах Северных университетов в Финляндии (Oulu, Tampere, Kuopio) и Швеции (Linköping, Lund). Зарегистрированные субъекты будут подвергаться оценкам в следующих интервалах: предоперационные, выписки и 30 дней.

Критерии приемлемости:

Критерии включения

• Пациенты, которые подвергаются плановой лапароскопической хирургии печени
• Пациенты, способные предоставить информированное письменное согласие
• Пациенты, способные заполнять анкеты во время согласия
• Пациенты, соответствующие получению предоперационного легочного консультирования и проведения упражнений

Критерии исключения

• Возраст <18 лет
• Экстренная хирургия
• Запланированная открытая операция
• Нежелание участвовать в последующей оценке
• Нет информированного согласия

Дополнительное согласие положения о сборе и использовании данных участников, собранных в исследуемом внедрении, используются только для целей, определенных в протоколе. Все модификации протокола будут переданы в Комитет по этике Университетской больницы Оулу с помощью поправок.

Вмешательства:

Объяснение выбора компараторов

Основной целью в разработке вмешательства была прямая интегрируемость к текущей клинической практике, обеспечивая, чтобы вмешательство было бы показано полезным. Таким образом, вмешательство следовало за грубым предоперационным путем пациента, готового к основной лапароскопии HPB в больницах Финлянских университетов. Согласно нынешнему предоперационному протоколу, пациенты назначают либо посещение, либо отдаленное назначение в предоперационной амбулаторной клинике за 1-4 недели до операции. Предварительное посещение клиники включает в себя назначения с хирургом, анестезиологом, при необходимости, предоперационной медсестрой, диетологов, если оценка риска питания 2002 года (NRS2002) превышает 5/13, но не является предоперационным консультированием по физиотерапии.

Описание вмешательства

Программа физиотерапии легких в группе вмешательства 7 дней до и 7 дней после операции:

I: Упражнения по расширению грудной клетки/ диафрагматическое дыхание x 10 II: устойчивое максимальное вдохновение и поджатое дыхание губ x 10 III: PEP Тренировка в течение 2-3 минут

IV: Видео, объясняющее патофизиологию PPCS и инструктирование всех упражнений. до операции в палате и после выписки

Гиперссылка на видео:

https://api.screen9.com/preview/lsnl3md0uxxho6xs4a_xvjfomnbwu6tidiydmn_ezjv7injtxdrwrpduytru0bo

Критерии для прекращения или изменения выделенных вмешательств не применимы.

Стратегии улучшения соблюдения вмешательств

1. Индивидуальная оценка риска (Scholes et al., 2009) может быть проведена для каждого набранного пациента во время предоперационного амбулаторного посещения, если это необходимо для улучшения соответствия.

2. Шаблон отчетности, где проведенные упражнения будут отмечены до и после операции, будут предоставлены пациентам в группе вмешательства

   Соответствующая сопутствующая помощь разрешена или запрещена во время судебного разбирательства. Текущая периоперационная практика в финских университетских больницах включает предоперационное консультирование в соответствии с рекомендациями ERAS для хирургии печени (Общество ERAS). Протоколы ERAS рекомендуют физическую предварительную презентацию, корректировку статуса питания и корректирование анемии до операции. Предварительное легочное предварительное предварительное использование не включено в рекомендации ERAS Societys для любых желудочно -кишечных процедур.

   Результаты

   Первичные результаты:

   Первичным результатом является частота PPC. PPC диагностируется в соответствии с исследованием Scholes et al. (Scholes et al., 2009):

   PPC диагностируется, когда присутствовали четыре или более из следующих критериев:

   • Рентгенограмма грудной клетки отчета о коллапсе/ консолидации/ клинически значимого выпота/ отека
   • Повышенная максимальная температура полости рта> 38 ° С на более чем один последовательный послеоперационный день
   • Насыщение кислородом пульсной оксиметрии (SPO2) <90% в течение более одного последовательного послеоперационного дня
   • Производство желтой или зеленой мокроты, отличной от предоперационной оценки
   • Наличие инфекции в отчете о культуре мокроты
   • В противном случае необъяснимое количество белых клеток более 11 х 109/л или рецепт антибиотика, специфичного для дыхательной инфекции
   • Новые аномальные звуки дыхания на аускультации отличаются от предоперационной оценки
   • Диагноз врача послеоперационного легочного осложнения
   • Наличие пневмонии, бронхита или клинически значимого выпота/отека на компьютерной грудной томографии
   • Наличие легочной эмболии (PE) на компьютерной грудной томографии
   • Усугубление хронического легочного состояния (определено как необходимость регулярного лечения пациента)

   Вторичные результаты:

   Вторичные результаты перечислены ниже. Среднее/медиана в зависимости от нормальности результата будет сравниваться между группами.

   • Продолжительность пребывания
   • Использование антибиотиков из -за PPC
   • Продолжительность пребывания в отделении интенсивной терапии
   • Послеоперационные осложнения в соответствии с классификацией Клавена Диндо
   • 90-дневная смертность
   • Прямые расходы на больницу

   Возможные нарушители

   • Соответствие для выполнения запланированной физиотерапии легких в соответствии с инструкциями/ с правильной техникой
   • Объединение до и послеоперационных вмешательств
   • Ранее существовавшее легочное состояние
   • Пациент ослепление к вмешательству не применимо из -за характера вмешательства
   • Исследователи будут слепы, чтобы обеспечить непредвзятую диагноз PPCS

   Временная шкала участников Следующие данные будут записаны проспективно с использованием конкретных форм отчета о электронном случае (REDCAP).

   Базовый уровень

   • Возраст (на момент работы)
   • Секс: мужчина - женщина
   • Индекс коморбидности Чарльсона (CCI): 0, 1, ≥2 (таблица 1)
   • NRS2002
   • Индекс массы тела (ИМТ)
   • Система классификации физического состояния Американского общества анестезиологов (ASA)
   • Клиническая шкала хрупкости (CFS)
   • Антикоагуляция, если используется
   • статус курения/ сумма
   • Ребенок-пруг (цифра)
   • ранее существовавшее легочное условие, укажите
   • Тест на лестницу

   Данные вмешательства

   • тип хирургии
   • Индикация для хирургии
   • Продолжительность хирургии
   • Интраоперационное кровотечение
   • Интраоперационная жидкость/ тип
   • Интраоперационные переливания

   • механическая вентиляция

     • Приливный объем
     • Положительное конечное экспиративное давление (PEEP)
     • Фракция вдохновенного кислорода (FIO2)
   • Использование профилактического антибиотика
   • Использование профилактической антикоагуляции

   Первичное пребывание в больнице и увольнение

   • PPC, как диагностировано и определено выше
   • Все осложнения во время пребывания в больнице измеряются классификацией Клавена-дико
   • Повторные операции
   • Длина пребывания (LOS)
   • Выписан в дом или в другой отдел здравоохранения
   • Дни интенсивной терапии
   • Использование антибиотиков для PPC

   Размер выборки В соответствии с ретроспективными данными о пациентах в Университетской больнице Улу в 2018-2023 годах послеоперационная пневмония произошла у 11% (23/208) пациентов после пластинного лапароскопического резекции печени. Частота всех PPC (см. Более широкое определение), вероятно, выше, но не ретроспективно ретроспективно. В французском ретроспективном когортном исследовании Fuks et al. Частота всех PPCS составляла 13,2% в лапароскопической группе резекции печени. Предыдущие исследования с лапароскопическим (колоректальным) и открытым верхним брюшным процессом сообщили о снижении PPC на 50-75% после усиленной предоперационной физиотерапии легких. Соответственно, мы оценили уровень PPCS до 13%, где снижение на 67% приведет к 4,3% частоте PPC в группе вмешательства. Когда применяется мощность 80% и альфа 0,05, требуется размер выборки 326 пациентов. Набор персонала, по оценкам, длится от двух до трех лет. Мы считаем, что большинство пациентов готовы участвовать, но ожидаются некоторые выпадения (оцениваемые как 10%). Таким образом, обе группы предназначены для включения 182 пациентов с общим размером выборки 364 пациента.

   Все анализы будут выполняться или под руководством профессионального статистика и следуют руководящим принципам.

   Набор всех подходящих пациентов будет предлагаться зачисление в исследование в предоперационной клинике. Скрининг журнала всех плановых лапароскопических резекций печени в течение всего периода исследования поддерживается для дальнейшей оценки смещений отбора. После получения надлежащей информации о возможных преимуществах и недостатках вмешательства и подписания информированного согласия, субъект будет зачислен. Участвующими следователями являются квалифицированные хирурги гепато-панкреатобилиарного (HPB), испытываемые в лапароскопическом лечении заболеваний печени. Следователи будут ослеплены для распределения пациентов.

   Данные механизма сокрытия собираются непосредственно в оцифрованную базу данных Redcap, которая является безопасным веб -приложением для создания и управления онлайн -базами данных. Он специально предназначен для поддержки онлайн и офлайн -сбора данных для исследований и операций. Этическое комитет Университетской больницы Университета одобрила уровень защиты данных REDCAP.

   Пациенты с внедрением случайным образом распределены с методом рандомизации блока либо группе вмешательства, либо контрольной группой. Рандомизация блока выполняется в соответствии с существующим легочным условием (да/нет), чтобы обеспечить равный риск ППК в обеих группах. Рандомизация выполняется в соотношении 1: 1 в соответствии с компьютерным списком, составленным биостатистическим, в противном случае не взволнованный в клинической уходе за пациентами испытаний.

   Сбор данных и планы управления для оценки и сбора результатов. Все собранные переменные подробно определены в базе данных. Число пропущенных данных будет сообщено для каждой переменной. Сбор данных будет ответственным за основной исследователь и будет рассмотрен исследовательской группой.

   Управление данными Электронная база данных проспективно поддерживается в течение всего периода исследования. Безопасный доступ к базе данных предоставляется только для участвующих следователей. Все формы электронного отчета о случаях (ECRF) обрабатываются с специальным испытательным номером идентификационным номером (ID) и датой рождения. Данные, собранные во время исследования, будут храниться в течение 10 лет после публикации. Войдите в историю, сохраненные данные и двойные записи данных могут быть отслежены, если это необходимо. Данные диапазоны предопределены.

   Конфиденциальность конфиденциальность пациента будет строго сохранена. Пациентам будет назначен идентификатор исследования, и все данные будут управляться без имен или личных номеров социального страхования. Доступ к записям пациентов ограничен исследуемой группой и координатором исследования исследователя.

   Планы по сбору, лабораторной оценке и хранению биологических образцов для генетического или молекулярного анализа в этом исследовании/будущем использование не применимо.

   Статистические методы

   Статистические методы для первичных и вторичных результатов Все анализы будут проводиться в основном в соответствии с модифицированным намерением лечить (ITT), в котором все рандомизированные пациенты включены в анализ. Основной конечной точкой будет частота PPC с 95% доверительным интервалом между исследовательскими группами. Вторичные результаты перечислены ранее. Первичная конечная точка, а также другие категориальные данные будут проанализированы с помощью χ2-теста или точного теста Фишера. Тест Стьюдента или Тест Уэлча будет использоваться для непрерывных переменных, последнее, если предположение о однородных дисперсиях не удерживается.

   Проспективно спланированный анализ подгруппы перечислены ниже. Расчет размера выборки проводился только для первичной конечной точки, а анализ подгрупп является только генерирующимся гипотезой. Статистические программы SPSS (IBM Corp. выпустила 2016 год. IBM SPSS Статистика для Windows, версия 27.0. Armonk, NY: IBM Corp)

   Промежуточные анализы не требуются, поскольку нельзя ожидать осложнений из -за самого вмешательства.

   Методы дополнительного анализа (например, Анализ подгруппы) Прос наспешный анализ подгрупп планируется и анализируется отдельно для типа хирургии (основная/несовершеннолетняя печень), курение (да/нет), ранее существовавшего легочного состояния (да/нет). Тем не менее, расчет размера выборки будет выполняться только для первичной конечной точки, а анализ подгрупп является только генерирующимся гипотезой.