Zapobieganie powikłaniom płuc po laparoskopowej operacji wątroby (PREPULCION)

Tło: Pooperacyjne powikłania płuc (PPC) są najczęstszymi poważnymi powikłaniami po poważnej operacji brzusznej. Wskaźnik PPC waha się między 10-50% po operacji otwartej brzucha, w zależności od zastosowanych definicji (Miskovic i Lumb, 2017; Udowodnij badacze sieci dla sieci badań klinicznych Europejskiego Towarzystwa Anaesthesiology i in., 2014). Zgodnie z europejską okołooperacyjną definicją wyników klinicznych (EPCO), PPC obejmują klinicznie istotne powikłania płucne, w tym infekcję oddechową, atelektazę, wysięk opłucnowy, niewydolność oddechowa, oskrzel/ zaostrzenie przewlekłego stanu płuc, 2015 r. Zbadania płuc. PPC powodują szerokie koszty opieki zdrowotnej z powodu zwiększonej długości pobytu, dni na OIOM, koszty leków i śmiertelność (Miskovic i Lumb, 2017).

Tabela 1. Definicje PPC (Jammer i in., 2015)

PPC po operacji brzusznej wynika z płytkiego oddychania z powodu bólu i wzdęcia brzucha, spoczynku, długiego czasu trwania operacji, zaburzenia luzu śluzowego i dysfunkcji przepony po mechanicznej wentylacji (Miskovic i Lumb, 2017). Chirurgia laparoskopowa i zastosowanie nowoczesnego wzmocnionego powrotu do zdrowia po operacjach operacji (ERAS) są związane ze zmniejszonym wskaźnikiem PPC w porównaniu z operacją otwartą oraz z słabą zgodnością ERAS (Jurt i in., 2018; Milone i in., 2017). Jednak PPC są nadal najczęstszymi powikłaniami pooperacyjnymi również po lenoziarnistej operacji wątroby, występującej w około 12-13% przypadków (Fuks i in., 2016; Qin i in., 2021). Stosunkowo wysoka zapadalność jest prawdopodobnie spowodowana laparoskopią i pneumoperytonum jako taką, ponieważ podwyższone ciśnienie w jamie brzusznej przyspiesza tworzenie się atelektyki, zmniejsza zgodność z oddychaniem i powoduje niedopasowanie wentylacji/perfuzji, co prowadzi do PPC (Lunardi i in., 2013; Park i in., 2016). PPC są jednak bardziej powszechne po laparoskopowej operacji wątroby niż po np. Laparoskopowa gastrektomia, gdzie wskaźnik PPC wynosi zwykle tylko około 7%(Ntutumu i in., 2016). Oznacza to, że specyficzna cecha operacji wątroby, taka jak manipulacja przeponami, tendencja do pooperacyjnej pobierania płynów w membranowej i specyficznej podatności choroby pacjentów z marskością wątroby do rozwoju PPC, wszystkie najprawdopodobniej wpływają na wyższy wskaźnik PPC po operacji wątroby.

Sugerowano różne rodzaje interwencji w celu zapobiegania PPC. Wykazano, że przedoperacyjna edukacja fizjoterapii płuc zmniejsza PPC po otwartej dużej operacji górnej części brzucha przez Boden w AL. (Boden i in., 2018). W swoim RCT z 441 pacjentów interwencja była pojedynczą przedoperacyjną sesją fizjoterapii, podczas której badacze poinformowali pacjenta o PPC ogólnie, skierowali ćwiczenia fizjoterapii pooperacyjne i ocenili ryzyko poszczególnych pacjentów dla PPC. Badanie wysokiej jakości wykazało, że ten rodzaj interwencji na małą skalę zmniejszył tempo PPC po otwartej operacji górnej brzucha. Analiza Cochrane przez Do Nascimento i in. Oceniono wpływ spirometrii motywacyjnej na PPC w porównaniu z brakiem terapii lub fizjoterapii płucnej i nie stwierdzono istotnej korzyści (Do Nascimento i in., 2014). Przydatność fizjoterapii okołooperacyjnej w zmniejszaniu PPC po operacji laparoskopowej badano w dwóch chińskich randomizowanych badaniach, co oba wykazały prawie 75% spadek PPC w grupie interwencyjnej (Chen i in., 2022; Qin i in., 2021). Badania przeprowadzono z niemal identycznymi protokołami i przez tę samą grupę badawczą z pacjentami poddawanymi laparoskopowej operacji jelita grubego (Qin i in., Chen i in. Clin Rehab 2022). Interwencja obejmowała uciążliwą i kosztowną fizjoterapię w szpitalu przez pięć dni przed operacją i treningiem płuc związanym z domem przez 90 dni po operacji.

Programy prehabilitacji są uznawane za potencjalnie korzystne w unikaniu powikłań pooperacyjnych i obniżaniu kosztów opieki zdrowotnej (Sliwinski i in., 2023). Protokoły zapobiegania PPC są jednak bardzo heterogeniczne i złożone programy i generują potrzebę dodatkowego personelu do wykonania w praktyce klinicznej. Badania dotyczące prehabilitacji zostały skrytykowane za rozbieżne pomiary wyników i metodologii (Sliwinski i in., 2023), a to również dotyczy badań zapobiegania PPC. W tej chwili nie ma dowodów na środki zapobiegania w celu zmniejszenia PPC po dowolnym rodzaju laparoskopowej operacji górnej części brzucha. Wcześniejsze badania dotyczące zapobiegania PPC po laparoskopowej chirurgii jelita grubego przedstawiają programy, których nie można rozsądnie zintegrować z obecnymi praktykami.

Cele:

Celem naszego badania jest zbadanie wpływu krótkiej, okołooperacyjnej fizjoterapii płuc (7+7 dni) na występowanie PPC po laparoskopowej operacji wątroby, w randomizowanym otoczeniu. Grupa kontrolna otrzyma standardowe leczenie oparte na erassokolu.

Projekt próbny:

Badanie to wieloośrodkowe, randomizowane kontrolowane badanie przeprowadzone w pięciu Nordic University Hospitals w Finlandii (Oulu, Tampere, Kuopio) i Szwecji (Linköping, Lund). Zarejestrowani pacjenci zostaną poddane ocenom w następujących odstępach: przedoperacyjnego, rozładowania i 30 dni.

Kryteria kwalifikowalności:

Kryteria włączenia

• Pacjenci, którzy przechodzą planowy, laparoskopowy operacja wątroby
• Pacjenci zdolni do udzielenia świadomej pisemnej zgody
• Pacjenci zdolni do wypełnienia kwestionariuszy w momencie zgody
• Pacjenci zgodni w przyjmowaniu przedoperacyjnego poradnictwa płucnego i przeprowadzaniu ćwiczeń

Kryteria wykluczenia

• Wiek <18 lat
• Operacja awaryjna
• Planowana operacja otwarta
• Niechęć do uczestnictwa w oceny kontrolnej
• Brak świadomej zgody

Dodatkowe przepisy dotyczące zbierania i wykorzystania danych uczestników zebranych w badaniu przygotowawczym są wykorzystywane wyłącznie do celów określonych w protokole. Wszystkie modyfikacje protokołu zostaną przekazane z Komitetem ds. Etyki Szpitala Uniwersytetu Uniwersytetu Oulu według poprawek.

Interwencje:

Wyjaśnienie wyboru komparatorów

Głównym celem projektowania interwencji była bezpośrednia integralność z obecną praktyką kliniczną, pod warunkiem, że interwencja będzie korzystna. W ten sposób interwencja podążyła surową ścieżką przedoperacyjną pacjenta przygotowanego na dużą laparoskopię HPB w fińskich szpitalach uniwersyteckich. Zgodnie z obecnym protokołem przedoperacyjnym pacjenci zaplanowano na wizytę lub zdalne spotkanie w przedoperacyjnej klinice ambulatoryjnej 1-4 tygodnie przed zabiegiem. Wizyta w klinice przedoperacyjnej obejmuje wizyty u chirurga, anestezjologa, w razie potrzeby, pielęgniarki przedoperacyjnej, dietetyczni, jeżeli wynik badań przesiewowych w zakresie ryzyka żywieniowego 2002 (NRS2002) wynosi ponad 5/13, ale bez poradnictwa fizjoterapii przedoperacyjnej.

Opis interwencji

Program fizjoterapii płuc w grupie interwencyjnej 7 dni przed i 7 dni po operacji:

I: Ćwiczenia ekspansji klatki piersiowej/ oddychanie przeponowe x 10 II: trwałe maksymalne inspirację i dotknięte oddychanie warg x 10 III: trening PEP przez 2-3 minuty

IV: Film wyjaśniający patofizjologię PPC i instruowanie wszystkich ćwiczeń. przedoperacyjnie, na oddziale i po wypisie

Hiperłącze do filmu:

https://api.screen9.com/preview/lsnl3md0uxxwho6xs4a_xvjfomnbwu6tidiydmn_ezjv7injtxdrpDuytru0bo

Kryteria zaprzestania lub modyfikacji przydzielonych interwencji nie dotyczy.

Strategie poprawy przestrzegania interwencji

1. Indywidualną ocenę ryzyka (Scholes i in., 2009) można przeprowadzić dla każdego rekrutowanego pacjenta podczas przedoperacyjnej wizyty ambulatoryjnej w razie potrzeby w celu poprawy zgodności.

2. Szablon sprawozdawczy, w którym przeprowadzone ćwiczenia będą oznaczone przed i pooperacyjnie, zostaną przekazane pacjentom w grupie interwencyjnej

   Odpowiednią jednoczesną opiekę jednocześnie dozwoloną lub zabronioną podczas badania obecna praktyka okołooperacyjna w fińskich szpitalach uniwersyteckich obejmuje poradnictwo przedoperacyjne zgodnie z zaleceniami ERAS dla chirurgii wątroby (ERAS Society). Protokoły ERAS zalecają fizyczną prehabilitację, dostosowanie stanu odżywczego i korekta niedokrwistości przed operacją. Prehabilitacja płucna nie jest uwzględniona w zaleceń ERAS SOCITYS dotyczące jakichkolwiek procedur przewodu pokarmowego.

   Wyniki

   Główne wyniki:

   Pierwotnym wynikami jest występowanie PPC. PPC jest diagnozowany zgodnie z badaniem Scholesa i in. (Scholes i in., 2009):

   PPC jest diagnozowane, gdy obecne były cztery lub więcej następujących kryteriów:

   • Raport radiogramu klatki piersiowej o zawaleniu/ konsolidacji/ istotnym klinicznie wysięku/ obrzęku
   • Podniesiona maksymalna temperatura doustna> 38o C w więcej niż jeden kolejnym dniem pooperacyjnym
   • Pulsoksymetria nasycenie tlenu (SPO2) <90% w więcej niż jeden kolejnym dniem pooperacyjnym
   • Produkcja żółtej lub zielonej plwociny inaczej niż ocena przedoperacyjna
   • Obecność infekcji w raporcie o hodowli plwociny
   • W przeciwnym razie niewyjaśniona liczba białych krwinek większa niż 11 x 109/l lub recepta antybiotyku specyficznego do infekcji oddechowej
   • Nowe nieprawidłowe oddech oddechowe na osłuchiwanie inaczej niż ocena przedoperacyjna
   • Diagnoza lekarza pooperacyjnego powikłań płucnych
   • Obecność zapalenia płuc, zapalenie oskrzeli lub klinicznie istotne wysięk/obrzęk na obliczonej tomografii klatki piersiowej
   • Obecność zatorowości płucnej (PE) na obliczonej tomografii klatki piersiowej
   • Zaostrzenie przewlekłego stanu płuc (zdefiniowane jako potrzeba dostosowania regularnego leku płucnego pacjenta)

   Wtórne wyniki:

   Wtórne wyniki są wymienione poniżej. Średnia/mediana w zależności od normalności wyniku zostanie porównana między grupami.

   • Długość pobytu
   • Stosowanie antybiotyków z powodu PPC
   • Długość pobytu na OIOM
   • Powikłania pooperacyjne według klasyfikacji Clavien Dindo
   • 90-dniowa śmiertelność
   • Bezpośrednie koszty szpitala

   Możliwe zakłócenia

   • Zgodność do wykonania planowanej fizjoterapii płucnej zgodnie z instrukcją/ z prawidłową techniką
   • Łączenie interwencji przed i pooperacyjnych
   • Wcześniej istniejący stan płuc
   • Pacjent oślepiający się na interwencję nie ma zastosowania ze względu na charakter interwencji
   • Badacze będą zaślepieni, aby zapewnić niechylną diagnozę PPC

   Oś czasu uczestnika Poniższe dane zostaną rejestrowane prospektywnie przy użyciu określonych elektronicznych formularzy sprawozdania przypadków (REDCAP).

   Linia bazowa

   • Wiek (w momencie działania)
   • Seks: mężczyzna - kobieta
   • Wskaźnik choroby współistniejącego Charlsona (CCI): 0, 1, ≥2 (Tabela 1)
   • NRS2002
   • Wskaźnik masy ciała (BMI)
   • American Society of Anesthesiologists System klasyfikacji statusu fizycznego (ASA)
   • Kliniczna kruchość (CFS)
   • antykoagulacja, jeśli jest używana
   • Status/ kwota palenia
   • Child-Pugh (cyfra)
   • istniejący wcześniej warunek płuc, określa
   • Test klimatyczny schodów

   Dane interwencyjne

   • rodzaj operacji
   • Wskazanie do operacji
   • Czas trwania operacji
   • krwawienie śródoperacyjne
   • śródoperacyjna ilość/ rodzaj
   • Transfuzje śródoperacyjne

   • Wentylacja mechaniczna

     • objętość pływowa
     • Pozytywne ciśnienie końcowe (PEEP)
     • Frakcja inspirowanego tlenu (FIO2)
   • stosowanie profilaktycznego antybiotyku
   • stosowanie profilaktycznej antykoagulacji

   Podstawowy pobyt w szpitalu i wypis

   • PPC, jak zdiagnozowano i zdefiniowano powyżej
   • Wszystkie komplikacje podczas szpitala pozostają mierzone za pomocą klasyfikacji Clavien-Dindo
   • Ponowne operacje
   • Długość pobytu (LOS)
   • Zwolnione do domu lub innego oddziału opieki zdrowotnej
   • Dni OIOM
   • Stosowanie antybiotyków do PPC

   Wielkość próby Według retrospektywnych danych pacjenta ze szpitala uniwersyteckiego Oulu W latach 2018-2023, pooperacyjne zapalenie płuc wystąpiło u 11% (23/208) pacjentów po planowej laparoskopowej resekcji wątroby. Częstość występowania wszystkich PPC (patrz szersza definicja) jest prawdopodobnie wyższa, ale nie podlegająca retrospektywnie. We francuskim retrospektywnym badaniu kohortowym przeprowadzonym przez Feksa i in. Częstość występowania wszystkich PPC wynosiła 13,2% w laparoskopowej grupie resekcyjnej wątroby. Wcześniejsze badania z laparoskopowymi (jelita grubego) i otwartych zabiegów górnych brzucha wykazały 50-75% zmniejszenie PPC po zwiększeniu przedoperacyjnej fizjoterapii płuc. W związku z tym oszacowaliśmy wskaźnik PPC do 13%, gdzie zmniejszenie o 67% spowodowałoby 4,3% ppc występowanie w grupie interwencyjnej. Gdy zastosowano moc 80% i alfa 0,05, wymagana jest wielkość próby 326 pacjentów. Szacuje się, że rekrutacja trwa od dwóch do trzech lat. Uważamy, że większość pacjentów jest gotowa uczestniczyć, ale oczekiwano niektórych porzucania (szacowane na 10%). Dlatego obie grupy są zaprojektowane tak, aby obejmowały 182 pacjentów z całkowitą wielkością próby 364 pacjentów.

   Wszystkie analizy będą przeprowadzane za pomocą lub pod kierunkiem zawodowego statystyki i zgodnie z wytycznymi Consort.

   Rekrutacja wszystkich kwalifikujących się pacjentów otrzyma zapisanie się do badania w klinice przedoperacyjnej. Dziennik badań wszystkich planowych laparoskopowych resekcji wątroby przez cały okres badania jest utrzymywany w celu dalszej oceny uprzedzeń selekcyjnych. Po otrzymaniu odpowiednich informacji o możliwych zaletach i wadach interwencji oraz podpisaniu świadomej zgody, podmiot zostanie zapisany. Badacze uczestniczących to kwalifikowani chirurdzy Hepato-Pancreatobiliary (HPB) doświadczani w leczeniu laparoskopowym chorób wątroby. Śledczy zostaną zaślepieni za przydział pacjentów.

   Dane dotyczące mechanizmu ukrywania są gromadzone bezpośrednio w digitalizowanej bazie danych, RedCap, która jest bezpieczną aplikacją internetową do budowania i zarządzania internetowymi bazami danych. Jest on specjalnie nastawiony na wspieranie danych online i offline do badań i operacji. Komitet Etyczny szpitala uniwersyteckiego Oulu zatwierdził poziom ochrony danych REDCAP.

   Pacjenci z wdrożeniem są losowo przydzielani techniką randomizacji bloku do grupy interwencyjnej lub grupy kontrolnej. Randomizacja bloków przeprowadza się zgodnie z istniejącymi warunkami płuc (tak/nie), aby zapewnić równe ryzyko PPC w obu grupach. Randomizacja przeprowadza się w stosunku 1: 1 zgodnie z wygenerowaną komputerowo listą opracowaną przez biostatystykę, w przeciwnym razie niezadowolony w klinicznej opiece nad badaniem pacjentów.

   Plany gromadzenia danych i zarządzania do oceny i gromadzenia wyników Wszystkie zebrane zmienne są szczegółowo zdefiniowane w bazie danych. Dla każdej zmiennej zostaną zgłoszone liczby brakujących danych. Zbieranie danych będzie odpowiedzialność głównego badacza i zostanie przeanalizowana przez grupę badawczą.

   Zarządzanie danymi Elektroniczna baza danych jest prospektywnie utrzymywana przez cały okres badania. Bezpieczny dostęp do bazy danych jest przyznawany tylko uczestniczącym śledczym. Wszystkie elektroniczne formularze sprawozdania przypadków (ECRF) są obsługiwane ze specjalnym numerem idenfikującym próbę (ID) i datą urodzenia. Dane zebrane podczas badania będą przechowywane przez 10 lat po publikacji. W razie potrzeby zaloguj się historię, zapisane dane i podwójne wpisy danych. Zakresy danych są z góry określone.

   Poufność poufności pacjenta zostanie ściśle utrzymana. Pacjenci otrzymają identyfikator badania, a wszystkie dane będą zarządzane bez nazwisk lub osobistych numerów ubezpieczenia społecznego. Dostęp do rekordów pacjentów jest ograniczony do grupy badawczej i koordynatora badania złożonego badacza.

   Plany zbierania, oceny laboratoryjnej i przechowywania próbek biologicznych do analizy genetycznej lub molekularnej w niniejszym badaniu/w przyszłości nie mają zastosowania.

   Metody statystyczne

   Metody statystyczne dla wyników pierwotnych i wtórnych Wszystkie analizy zostaną przeprowadzone przede wszystkim zgodnie ze zmodyfikowaną zasadą leczenia (ITT), w której wszyscy randomizowani pacjenci są włączeni do analiz. Podstawowym punktem końcowym będzie częstość występowania PPC z 95% przedziałem ufności między grupami badaniami. Wtórne wyniki są wcześniej wymienione. Główny punkt końcowy, a także inne dane kategoryczne zostaną przeanalizowane za pomocą testu χ2 lub dokładnym testem Fishera. Test t Studenta lub test Welcha zostanie zastosowany dla zmiennych ciągłych, a te ostatnie, jeśli założenie jednorodnych wariancji nie będzie się utrzymywało.

   Planowane analizy podgrup prospektywnie wymieniono poniżej. Obliczenie wielkości próbki przeprowadzono tylko dla pierwotnego punktu końcowego, a analizy podgrup są tylko hipotezą. Programy statystyczne SPSS (IBM Corp. opublikowane w 2016 roku. Statystyka IBM SPSS dla systemu Windows, wersja 27.0. Armonk, NY: IBM Corp)

   Analizy tymczasowe nie są wymagane, ponieważ nie można oczekiwać żadnych komplikacji z powodu samej interwencji.

   Metody dodatkowych analiz (np. Analizy podgrup) Planowane prospektywnie analizy podgrup są planowane i analizowane osobno pod kątem rodzaju operacji (główna/mniejsza wątroba), palenia (tak/nie), wcześniej istniejącego stanu płuc (tak/nie). Jednak obliczanie wielkości próby zostaną wykonane tylko dla pierwotnego punktu końcowego, a analizy podgrup są generujące tylko hipotezę.