Prevención de complicaciones pulmonares después de la cirugía de hígado laparoscópica (PREPULCION)

Antecedentes: las complicaciones pulmonares postoperatorias (PPC) son las complicaciones graves más comunes después de la mayor cirugía abdominal. La tasa de PPC varía entre 10-50% después de la cirugía abdominal abierta, dependiendo de las definiciones utilizadas (Miskovic y Lumb, 2017; probar investigadores de la red para la red de ensayos clínicos de la Sociedad Europea de Anestesiología et al., 2014). Según la definición de resultado clínico perioperatorio europeo (EPCO), los PPC encierran complicaciones pulmonares clínicamente relevantes, incluida la infección respiratoria, la atelectasia, el derrame pleural, la insuficiencia respiratoria, el broncoespasmo/ exacerbación de la condición pulmonar crónica, la embolia pulmonar, la aspiración de neumonitis y el neumoteo y la aldea (Tabla 1) (jammer, 2015) (Jammer, 2015). Los PPC causan extensos costos de atención médica debido a la mayor duración de la estadía, los días de la UCI, los costos de los medicamentos y la mortalidad (Miskovic y Lumb, 2017).

Tabla 1. Definiciones de PPC (Jammer et al., 2015)

Los PPC después de la cirugía abdominal son el resultado de la respiración poco profunda debido al dolor y la distensión abdominal, el reposo en cama, la larga duración de la cirugía, el trastorno de aclaramiento mucociliar y la disfunción del diafragma después de la ventilación mecánica (Miskovic y Lumb, 2017). La cirugía laparoscópica y el uso de los protocolos modernos de recuperación después de la cirugía (ERAS) están asociados con tasas de PPC reducidas en comparación con la cirugía abierta, y con un cumplimiento de las ERAS deficientes (Jurt et al., 2018; Milone et al., 2017). Sin embargo, los PPC siguen siendo las complicaciones postoperatorias más frecuentes también después de la cirugía hepática laparoscópica, que ocurre en aproximadamente el 12-13% de los casos (Fuks et al., 2016; Qin et al., 2021). Es probable que la incidencia relativamente alta se deba a la laparoscopia y el neumoperitoneo como tal, ya que la presión intraabdominal elevada acelera la formación de atelectasis, disminuye el cumplimiento respiratorio y causa desajuste de ventilación/perfusión, que conduce a PPC (Lunardi et al., 2013; Park et al., 2016). Sin embargo, los PPC son más comunes después de la cirugía hepática laparoscópica que después de p. Gastrectomía laparoscópica, donde la tasa de PPC es comúnmente solo alrededor del 7%(Ntutumu et al., 2016). Esto implica que la característica específica de la cirugía hepática, como la manipulación del diafragma, la tendencia a las colecciones de líquidos postoperatorios bajo el diafragma y la susceptibilidad específica de la enfermedad de pacientes cirróticos para desarrollar PPC, todo lo más probable es que afecte la tasa más alta de PPC después de la cirugía hepática.

Se han sugerido diferentes tipos de intervenciones para prevenir los PPC. Se ha demostrado que la educación fisioterapia pulmonar preoperatoria reduce los PPC después de la cirugía abdominal superior abierta abierta por Boden en Al. (Boden et al., 2018). En su ECA de 441 pacientes, la intervención fue una sola sesión de fisioterapia preoperatoria, durante la cual los investigadores informaron al paciente sobre los PPC en general, dirigieron los ejercicios de fisioterapia postoperatoria y evaluaron el riesgo individual de cada pacientes para PPC. El estudio de alta calidad mostró que este tipo de intervención a pequeña escala redujo la tasa de PPC después de la cirugía abdominal superior abierta. Análisis de Cochrane por DO Nascimento et al. evaluó el efecto de la espirometría de incentivos en los PPC en comparación con la no terapia o la fisioterapia pulmonar, y no encontró un beneficio significativo (Do Nascimento et al., 2014). La utilidad de la fisioterapia perioperatoria en la reducción de los PPC después de la cirugía laparoscópica se ha estudiado en dos ensayos aleatorios chinos, que encontraron casi el 75% de la PPC en el grupo de intervención (Chen et al., 2022; Qin et al., 2021). Los ensayos se realizaron con protocolos casi idénticos, y por el mismo grupo de investigación con pacientes sometidos a cirugía colorrectal laparoscópica (Qin et al., Chen et al. Clin Rehab 2022). La intervención implicó una fisioterapia extenuante y costosa en el hospital durante cinco días antes de la cirugía y el entrenamiento pulmonar en el hogar durante 90 días postoperatorios.

Los programas de prehabilitación se reconocen como potencialmente beneficiosos para evitar complicaciones postoperatorias y reducir los costos de atención médica (Sliwinski et al., 2023). Sin embargo, los protocolos en la prevención de PPC son programas altamente heterogéneos y complejos y generan una necesidad de personal adicional para la ejecución en la práctica clínica. La investigación sobre la prehabilitación ha sido criticada por el resultado discrepante y las medidas de metodología (Sliwinski et al., 2023), y esto también se refiere a los estudios de prevención de PPC. En este momento, no existe evidencia en las medidas de prevención para reducir los PPC después de cualquier tipo de cirugía abdominal superior laparoscópica. Estudios previos sobre la prevención de PPC después de la cirugía colorrectal laparoscópica presentan programas que no pueden integrarse razonablemente a las prácticas actuales.

Objetivos:

El objetivo de nuestro estudio es investigar el efecto de una fisioterapia pulmonar perioperatoria corta (7+7 días) en la incidencia de PPC después de una cirugía de hígado laparoscópica, en un entorno aleatorizado. El grupo de control recibirá un tratamiento basado en el protocolo estándar.

Diseño de prueba:

El estudio es un ensayo controlado multicéntrico y aleatorio realizado en cinco hospitales de la Universidad Nordic en Finlandia (Oulu, Tampere, Kuopio) y Suecia (Linköping, Lund). Los sujetos inscritos se someterán a evaluaciones a los siguientes intervalos: preoperatorios, alta y 30 días.

Criterios de elegibilidad:

Criterios de inclusión

• Pacientes que se someten a una cirugía electiva y laparoscópica del hígado
• Los pacientes pueden proporcionar un consentimiento informado por escrito
• Pacientes capaces de completar cuestionarios en el momento del consentimiento
• Los pacientes que cumplen con el asesoramiento pulmonar preoperatorio y la realización de los ejercicios

Criterios de exclusión

• Edad <18 años
• Cirugía de emergencia
• Cirugía abierta planificada
• No voluntad para participar en la evaluación de seguimiento
• No hay consentimiento informado

Las disposiciones de consentimiento adicionales para la recopilación y el uso de datos de datos de los participantes recopilados dentro del ensayo de prepulción se usan solo para los fines determinados en el protocolo. Todas las modificaciones al protocolo se comunicarán con el comité de ética del hospital universitario de Oulu por enmiendas.

Intervenciones:

Explicación para la elección de los comparadores

El objetivo principal en el diseño de la intervención fue la integrabilidad directa para la práctica clínica actual, siempre que la intervención se mostrará beneficiosa. Por lo tanto, la intervención siguió a la ruta preoperatoria cruda de un paciente preparado para la laparoscopia principal de HPB en los hospitales universitarios finlandeses. Según el protocolo preoperatorio actual, los pacientes están programados para una visita o una cita remota en una clínica ambulatoria preoperatoria 1-4 semanas antes de la cirugía. La visita de la clínica preoperatoria incluye citas con el cirujano, anestesiólogo, cuando sea necesario, enfermera preoperatoria, nutricionista si la calificación de riesgos nutricionales 2002 (NRS2002) es superior a 5/13, pero no hay asesoramiento de fisioterapia preoperatoria.

Descripción de la intervención

El programa de fisioterapia pulmonar en el grupo de intervención 7 días antes y 7 días después de la operación:

I: Ejercicios de expansión torácica/ respiración diafragmática x 10 II: Inspiración máxima sostenida y respiración de labios fruncida x 10 III: entrenamiento de PEP durante 2-3 minutos

IV: Video explicando la fisiopatología de los PPC e instruyendo todos los ejercicios. preoperatoriamente, en la sala y después del alta

Hipervínculo al video:

https://api.screen9.com/preview/lsnl3md0uxxwho6xs4a_xvjfomnbwu6tidiydmn_ezjv7injtxdrwrpduytru0bo

Criterios para suspender o modificar intervenciones asignadas no aplicables.

Estrategias para mejorar el cumplimiento de las intervenciones

1. Se puede realizar una evaluación de riesgos individual (Scholes et al., 2009) para cada paciente reclutado durante la visita ambulatoria preoperatoria si es necesario mejorar el cumplimiento.

2. Se proporcionará una plantilla de informes, donde los ejercicios realizados se marcarán antes y después de la operación, a los pacientes en el grupo de intervención

   La atención concomitante relevante permitida o prohibida durante el juicio, la práctica perioperatoria actual en los hospitales universitarios finlandeses incluye asesoramiento preoperatorio de acuerdo con las recomendaciones de ERAS para la cirugía hepática (ERAS Society). Los protocolos de ERAS recomiendan la prehabilitación física, ajustar el estado nutricional y corregir la anemia antes de la operación. La prehabilitación pulmonar no se incluye en las recomendaciones de las ERAS Societys para cualquier procedimiento gastrointestinal.

   Resultados

   Resultados primarios:

   El resultado primario es la incidencia de PPC. PPC se diagnostica de acuerdo con el estudio de Scholes et al. (Scholes et al., 2009):

   PPC se diagnostica cuando cuatro o más de los siguientes criterios estaban presentes:

   • Informe de radiografía de cofre de colapso/ consolidación/ derrame clínicamente relevante/ edema
   • Temperatura oral máxima elevada> 38o C en más de un día postoperatorio consecutivo
   • Saturación de oxígeno de oximetría de pulso (SPO2) <90% en más de un día postoperatorio consecutivo
   • Producción de esputo amarillo o verde diferente a la evaluación preoperatoria
   • Presencia de infección en el informe de cultivo de esputo
   • Un recuento de células blancas inexplicables de otra manera más de 11 x 109/L o prescripción de un antibiótico específico para infección respiratoria
   • Nuevos sonidos anormales de aliento en la auscultación diferente a la evaluación preoperatoria
   • Diagnóstico del médico de complicación pulmonar postoperatoria
   • Presencia de neumonía, bronquitis o efusión/edema clínicamente relevante en la tomografía en el pecho calculada
   • Presencia de embolia pulmonar (PE) en la tomografía en el pecho calculada
   • Exacerbación de la condición pulmonar crónica (definida como la necesidad de ajustar la medicación pulmonar regular del paciente)

   Resultados secundarios:

   Los resultados secundarios se enumeran a continuación. La media/mediana dependiendo de la normalidad del resultado se comparará entre los grupos.

   • Duración de la estancia
   • Uso de antibióticos debido a un PPC
   • Longitud de la estancia de la UCI
   • Complicaciones postoperatorias según Clavien Dindo-clasificación
   • Mortalidad de 90 días
   • Costos hospitalarios directos

   Posibles factores de confusión

   • Cumplimiento para realizar la fisioterapia pulmonar planificada según las instrucciones/ con una técnica correcta
   • Combinando intervenciones pre y postoperatorias
   • Condición pulmonar preexistente
   • El paciente cegando a la intervención no es aplicable debido a la naturaleza de la intervención
   • Los investigadores estarán cegados para garantizar el diagnóstico no sesgado de PPCS

   Línea de tiempo del participante Los siguientes datos se registrarán prospectivamente mediante el uso de formularios específicos de informe de casos electrónicos (REDCAP).

   Base

   • Edad (en el momento de la operación)
   • Sexo: hombre - mujer
   • Índice de comorbilidad de Charlson (CCI): 0, 1, ≥2 (Tabla 1)
   • NRS2002
   • Índice de masa corporal (IMC)
   • Sistema de clasificación de estado físico de la Sociedad Americana de Anestesiólogos (ASA)
   • Escala de fragilidad clínica (CFS)
   • anticoagulación si se usa
   • Estado/ cantidad de fumar
   • Child-Pugh (dígito)
   • condición pulmonar preexistente, especifique
   • Prueba de escalada

   Datos de intervención

   • Tipo de cirugía
   • indicación de cirugía
   • duración de la cirugía
   • sangrado intraoperatorio
   • cantidad/ tipo de fluido intraoperatorio
   • transfusiones intraoperatorias

   • ventilación mecánica

     • volumen de marea
     • Presión positiva de extracción final (PEEP)
     • Fracción de oxígeno inspirado (FIO2)
   • Uso de antibiótico profiláctico
   • Uso de anticoagulación profiláctica

   Estadía y alta del hospital primario

   • PPCS, según lo diagnosticado y definido anteriormente
   • Todas las complicaciones durante la estadía en el hospital medido por la clasificación de Clavien-Dindo
   • Reoperaciones
   • Duración de estadía (LOS)
   • Dado de alta al hogar u otra unidad de atención médica
   • Días de la UCI
   • Uso de antibióticos para PPC

   Tamaño de la muestra Según los datos retrospectivos del paciente del Hospital Universitario de Oulu durante los años 2018-2023, la neumonía postoperatoria se produjo en el 11% (23/208) de los pacientes después de la resección hepática laparoscópica electiva. La incidencia para todos los PPC (ver la definición más amplia) es probablemente mayor, pero no retrospectable retrospectivamente. En un estudio de cohorte retrospectivo francés de Fuks et al, la incidencia de todos los PPC fue del 13,2% en el grupo de resección hepática laparoscópica. Estudios previos con procedimientos laparoscópicos (colorrectales) y abiertos abdominales abiertos han informado una reducción del 50-75% en PPC después de una mejor fisioterapia pulmonar preoperatoria. En consecuencia, estimamos la tasa de PPC al 13%, donde la reducción del 67% daría como resultado una incidencia de PPC del 4,3% en el grupo de intervención. Cuando se aplica una potencia del 80% y Alpha 0.05, se requiere un tamaño de muestra de 326 pacientes. Se estima que el reclutamiento durará de dos a tres años. Creemos que la mayoría de los pacientes están dispuestos a participar, pero se esperan algunos abandonos (estimados como 10%). Por lo tanto, ambos grupos están diseñados para incluir 182 pacientes con el tamaño total de la muestra de 364 pacientes.

   Todos los análisis serán realizados por o bajo la guía de un estadístico profesional y seguir las pautas de consorte.

   Reclutamiento A todos los pacientes elegibles se les ofrecerá inscripción en el estudio en la clínica preoperatoria. Se mantiene un registro de detección de todas las resecciones hepáticas laparoscópicas electivas durante todo el período de estudio para una evaluación adicional de los sesgos de selección. Después de recibir la información adecuada de las posibles ventajas y desventajas de la intervención, y firmar el consentimiento informado, el sujeto se inscribirá. Los investigadores participantes son cirujanos calificados de hepat-panancobiliar (HPB) experimentados en el manejo laparoscópico de las enfermedades hepáticas. Los investigadores estarán cegados por la asignación del paciente.

   Los datos del mecanismo de ocultación se recopilan directamente en una base de datos digitalizada, RedCap, que es una aplicación web segura para la construcción y administración de bases de datos en línea. Está específicamente orientado a admitir la captura de datos en línea y fuera de línea para estudios y operaciones de investigación. El Comité ético del Hospital Universitario de Oulu ha aprobado el nivel de protección de datos RedCap.

   Los pacientes de implementación son asignados aleatoriamente con una técnica de aleatorización de bloque a un grupo de intervención o grupo de control. La aleatorización del bloque se realiza de acuerdo con la condición pulmonar existente (sí/no) para garantizar el mismo riesgo de PPC en ambos grupos. La aleatorización se realiza en una relación 1: 1 de acuerdo con una lista generada por computadora compilada por un bioestadístico no involucrado en la atención clínica de los pacientes del ensayo.

   Los planes de recopilación y gestión de datos para la evaluación y la recopilación de resultados, todas las variables recopiladas se definen en detalle en la base de datos. Se informarán números de datos faltantes para cada variable. La recopilación de datos será responsabilidad del investigador principal y será revisado por el grupo de estudio.

   Gestión de datos Una base de datos electrónica se mantiene prospectivamente durante todo el período de estudio. El acceso seguro a la base de datos se otorga solo a los investigadores participantes. Todos los formularios de informes de casos electrónicos (ECRF) se manejan con un número de identificación de prueba especial (ID) y fecha de nacimiento. Los datos recopilados durante el estudio se almacenarán durante 10 años después de la publicación. Iniciar sesión en el historial, los datos guardados y las entradas de datos dobles se pueden rastrear, si es necesario. Los rangos de datos están predeterminados.

   Confidencialidad El paciente de la confidencialidad se mantendrá estrictamente. A los pacientes se les asignará una identificación de estudio, y todos los datos se manejarán sin nombres o números personales de Seguro Social. El acceso a los registros de pacientes se limita al grupo de estudio y al coordinador del estudio delegado al investigador.

   Planes para la recolección, evaluación de laboratorio y almacenamiento de muestras biológicas para análisis genético o molecular en este ensayo/uso futuro no aplicable.

   Métodos estadísticos

   Métodos estadísticos para resultados primarios y secundarios Todos los análisis se realizarán principalmente de acuerdo con el principio de intención modificada de tratar (ITT), en el que todos los pacientes aleatorizados se incluyen en los análisis. El punto final primario será la incidencia de PPC con un intervalo de confianza del 95% entre los grupos de estudio. Los resultados secundarios se enumeran anteriormente. El punto final primario y otros datos categóricos se analizarán mediante la prueba χ2 o la prueba exacta de Fisher. La prueba T del estudiante o la prueba de Welch se utilizarán para variables continuas, esta última si la suposición de variaciones homogéneas no se mantiene.

   Los análisis de subgrupos planificados prospectivamente se enumeran a continuación. El cálculo del tamaño de la muestra se realizó solo para el punto final primario, y los análisis de subgrupos son solo que generan hipótesis. Los programas estadísticos SPSS (IBM Corp. lanzó 2016. Estadísticas de IBM SPSS para Windows, versión 27.0. Armonk, NY: IBM Corp)

   No se requieren análisis provisionales, ya que no se pueden esperar complicaciones debido a la intervención en sí.

   Métodos para análisis adicionales (p. Ej. Análisis de subgrupos) Los análisis de subgrupos planificados prospectivamente se planifican y analizan por separado para el tipo de cirugía (hígado mayor/menor), fumar (sí/no), condición pulmonar preexistente (sí/no). Sin embargo, el cálculo del tamaño de la muestra se realizará solo para el punto final primario, y los análisis de subgrupos son solo que generan hipótesis.