Vorbeugung von Lungenkomplikationen nach laparoskopischer Leberoperation (PREPULCION)

Hintergrund: Postoperative Lungenkomplikationen (PPC) sind die häufigsten schwerwiegenden Komplikationen nach einer größeren Bauchoperation. Die PPC-Rate variiert je nach den verwendeten Definitionen zwischen 10 und 50% nach einer offenen Bauchoperation (Miskovic & Lumb, 2017; Beweisen Sie Netzwerkforscher für das klinische Versuchsnetzwerk der Europäischen Gesellschaft der Anästhesiologie et al., 2014). Nach der europäischen perioperativen klinischen Ergebnisdefinition (EPCOS) beitragen PPCs klinisch relevante Lungenkomplikationen, einschließlich Atemwegsinfektionen, Atelektasis, Pleura -Erguss, Atemversagen, Bronchospasmus/ Exazerbation der chronischen Lungenerkrankung, Lungenemolismus, Asspiration Pneumonitis und Pneumothorax (TABLE 1) (TAMLISMUS, PNEUMONISISION) und PNEUMOTISISION (PNEUMOTION. PPCs verursachen umfangreiche Kosten für die Gesundheitsversorgung aufgrund der erhöhten Aufenthaltsdauer, der Intensivstage, der Medikamentenkosten und der Sterblichkeit (Miskovic & Lumb, 2017).

Tabelle 1. Definitionen von PPCs (Jammer et al., 2015)

PPCs nach Abdominaloperation resultieren aus einer flachen Atmung aufgrund von Schmerzen und Bauchdehnung, Bettruhe, langer Operation, Schleimhaut -Clearance -Störung und Dysfunktion von Zwerchfell nach mechanischer Beatmung (Miskovic & Lumb, 2017). Laparoskopische Chirurgie und Anwendung moderner erweiterter Erholung nach Operationsprotokollen (ERAS) sind im Vergleich zur offenen Operation mit reduzierten PPC -Raten und der Einhaltung schlechter ERAS verbunden (Jurt et al., 2018; Milone et al., 2017). PPCs sind jedoch auch nach laparoskopischer Leberoperation immer noch die häufigsten postoperativen Komplikationen, die in ungefähr 12-13% der Fälle auftreten (Fuks et al., 2016; Qin et al., 2021). Die relativ hohe Inzidenz ist wahrscheinlich auf Laparoskopie und Pneumoperitoneum als solches zurückzuführen, da die Bildung der Atelektasis die Einhaltung der Atemwege die Atelektasis beeinträchtigt und die Atelektasis-Bildung beschleunigt, und die Lüftung/Perfusionsfehlanpassung verursacht, was zu PPCs führt (Lunardi et al., 2013; Park et al., 2016). PPCs sind jedoch nach einer laparoskopischen Leberoperation häufiger als nach z. Laparoskopische Gastrektomie, wobei die PPC -Rate üblicherweise nur etwa 7%beträgt (Ntutumu et al., 2016). Dies impliziert, dass ein spezifisches Merkmal der Leberchirurgie, wie die Manipulation von Zwerchfell, die Tendenz für postoperative Flüssigkeitssammlungen unter dem Zwerchfell und die krankheitsspezifische Anfälligkeit von Zirrhose -Patienten für die Entwicklung von PPCs nach der Leberchirurgie für die Entwicklung von PPCs und die höhere Anfälligkeit von Zirrhose für die Entwicklung von PPCs.

Es wurden verschiedene Arten von Interventionen zur Vorbeugung von PPCs vorgeschlagen. Es wurde gezeigt, dass eine präoperative Lungenphysiotherapie -Ausbildung PPCs nach offener Major der Oberbauchoperation durch Boden bei AL reduziert. (Boden et al., 2018). Bei ihrer RCT von 441 Patienten war die Intervention eine einzige präoperative Physiotherapie -Sitzung, in der die Forscher den Patienten über PPCs im Allgemeinen informierten, die postoperativen Physiotherapieübungen leiteten und das individuelle Risiko jedes Patienten für PPC bewerteten. Die qualitativ hochwertige Studie zeigte, dass diese Art von kleiner Intervention die PPCs-Rate nach einer offenen Oberbauchoperation halbierte. Cochrane -Analyse von Do nascimento et al. bewertete die Wirkung der Incentive -Spirometrie auf PPCs im Vergleich zu keiner Therapie oder Lungenphysiotherapie und fand keinen signifikanten Nutzen (Do Nascimento et al., 2014). Die Nützlichkeit der perioperativen Physiotherapie bei der Reduzierung von PPCs nach laparoskopischer Operation wurde in zwei randomisierten chinesischen Studien untersucht, die beide fast 75% in der PPCs in der Interventionsgruppe feststellten (Chen et al., 2022; Qin et al., 2021). Die Studien wurden mit nahezu identischen Protokollen und von derselben Forschungsgruppe mit Patienten durchgeführt, die sich einer laparoskopischen kolorektalen Operation unterzogen (Qin et al., Chen et al. Clin Reha 2022). Die Intervention umfasste fünf Tage vor der Operation und hausgebundenem Lungentraining für 90 postoperative Tage eine anstrengende und teure Physiotherapie im Krankenhaus.

Präehabilitationsprogramme werden als potenziell vorteilhaft anerkannt, um postoperative Komplikationen zu vermeiden und die Kosten für die Gesundheitsversorgung zu senken (Sliwinski et al., 2023). Protokolle zur Vorbeugung von PPCs sind jedoch hoch heterogene und komplexe Programme und erzeugen einen Bedarf an zusätzlichen Mitarbeitern für die Ausführung in der klinischen Praxis. Untersuchungen zur Vorbewohnbarkeit wurden für diskrepante Ergebnis- und Methodikmaßnahmen kritisiert (Sliwinski et al., 2023), und dies betrifft auch Studien zur PPC -Prävention. Derzeit gibt es keine Beweise für Präventionsmaßnahmen zur Reduzierung von PPCs nach einer laparoskopischen oberen Bauchoperation. Frühere Studien zur Vorbeugung von PPCs nach laparoskopischer kolorektaler Chirurgie präsentieren Programme, die nicht angemessen in aktuelle Praktiken integriert werden können.

Ziele:

Ziel unserer Studie ist es, die Wirkung einer kurzen perioperativen Lungenphysiotherapie (7+7 Tage) auf die Inzidenz von PPCs nach laparoskopischer Leberoperation in einer randomisierten Umgebung zu untersuchen. Die Kontrollgruppe erhält eine Behandlung mit der Behandlung von ERAS -Protokollbasis.

Versuchsdesign:

Die Studie ist eine multizentrische, randomisierte kontrollierte Studie, die an fünf nordischen Universitätskrankenhäusern in Finnland (Oulu, Tampere, Kuopio) und Schweden (Linköping, Lund) durchgeführt wurde. Eingeschriebene Probanden werden in den folgenden Intervallen zu Bewertungen unterzogen: Voroper, Entladung und 30 Tage.

Zulassungskriterien:

Einschlusskriterien

• Patienten, die sich einer elektiven laparoskopischen Leberoperation unterziehen
• Patienten in der Lage, eine informierte schriftliche Zustimmung zu erteilen
• Patienten, die zum Zeitpunkt der Zustimmung Fragebögen ausfüllen können
• Patienten, die sich für die präoperative Lungenberatung und Durchführung der Übungen entsprechen

Ausschlusskriterien

• Alter <18 Jahre
• Notfalloperation
• Geplante offene Operation
• Unwilligkeit, an der Follow-up-Bewertung teilzunehmen
• Keine Einverständniserklärung

Zusätzliche Einwilligungsbestimmungen für die Erfassung und Verwendung von Datendaten, die in der Prepulcion -Studie gesammelt wurden, werden nur für die im Protokoll festgelegten Zwecke verwendet. Alle Änderungen an Protokoll werden durch Änderungen mit dem Ethikkommission des Oulu University Hospital Committee kommuniziert.

Interventionen:

Erläuterung für die Wahl der Vergleiche

Das Hauptziel bei der Gestaltung der Intervention war die direkte Integrierbarkeit der aktuellen klinischen Praxis, sofern die Intervention von Vorteil ist. Daher folgte die Intervention dem rohen präoperativen Weg eines Patienten, der für die wichtigste HPB -Laparoskopie in den finnischen Universitätskrankenhäusern vorbereitet wurde. Laut dem aktuellen präoperativen Protokoll werden die Patienten 1-4 Wochen vor der Operation entweder einen Besuch oder einen abgelegenen Termin in einer präoperativen ambulanten Klinik geplant. Der Besuch der präoperativen Klinik umfasst Termine mit dem Chirurgen, bei Bedarf, bei Bedarf die preoperative Krankenschwester, Ernährungswissenschaftler, wenn Nutritionsrisiko -Screening 2002 (NRS2002) über 5/13 liegt, jedoch keine präoperative Physiotherapie -Beratung.

Interventionsbeschreibung

Das Lungenphysiotherapieprogramm in der Interventionsgruppe 7 Tage vor und 7 Tage nach der Operation:

I: Brustübungen für Brustausbauungen/ Membranatmung x 10 II: Anhaltende maximale Inspiration und Lipating x 10 III: PEP-Training für 2-3 Minuten

IV: Video, das die Pathophysiologie von PPCs erklärt und alle Übungen unterrichtet. präoperativ, in der Station und nach der Entlassung

Hyperlink zum Video:

https://api.screen9.com/preview/lsnl3md0uxxwho6xs4a_xvjfomnbwu6tidiydmn_ezjv7injtxDrwrpduytU0BO

Kriterien zum Absetzen oder Ändern von zugewiesenen Interventionen nicht zutreffend.

Strategien zur Verbesserung der Einhaltung von Interventionen

1. Eine individuelle Risikobewertung (Scholes et al., 2009) kann für jeden rekrutierten Patienten während des präoperativen ambulanten Besuchs durchgeführt werden, wenn die Einhaltung der Einhaltung erforderlich ist.

2. Eine Berichtsvorlage, bei der die durchgeführten Übungen vor und postoperativ markiert werden, wird Patienten in der Interventionsgruppe zur Verfügung gestellt

   Die relevante gleichzeitige Versorgung, die während des Prozesses zulässig oder verboten ist. Die derzeitige perioperative Praxis in den finnischen Universitätskrankenhäusern umfasst die präoperative Beratung gemäß den Empfehlungen von ERAS für die Leberchirurgie (ERAS -Gesellschaft). ERAS -Protokolle empfehlen physikalische Präehabilitation, Anpassung des Ernährungsstatus und korrigierende Anämie präoperativ. Die Lungenvorehabilitation ist nicht in den Empfehlungen von ERAS Societys für gastrointestinale Eingriffe enthalten.

   Ergebnisse

   Primäre Ergebnisse:

   Das primäre Ergebnis ist die Inzidenz von PPCs. PPC wird gemäß der Studie von Scholes et al. (Scholes et al., 2009):

   PPC wird diagnostiziert, wenn vier oder mehr der folgenden Kriterien vorliegen:

   • Röntgenbericht des Brustkorbs über Kollaps/ Konsolidierung/ klinisch relevante Ergüsse/ Ödeme
   • Erhöhte maximale Mundtemperatur> 38o C an mehr als einem aufeinanderfolgenden postoperativen Tag
   • Impulsoximetrie Sauerstoffsättigung (SPO2) <90% an mehr als einem aufeinanderfolgenden postoperativen Tag
   • Produktion von gelb oder grünem Sputum anders als die präoperative Bewertung
   • Vorhandensein einer Infektion mit Sputumkulturbericht
   • Eine ansonsten ungeklärte weiße Zellzahl von mehr als 11 x 109/l oder Rezept eines für die Atemwegsinfektion spezifischen Antibiotika
   • Neue abnormale Atemgeräusche bei der Auskultation unterscheiden sich von der präoperativen Bewertung
   • Arztdiagnose einer postoperativen Lungenkomplikation durch
   • Vorhandensein von Lungenentzündung, Bronchitis oder klinisch relevantem Erguss/Ödemen auf der Computer -Brusttomographie
   • Vorhandensein von Lungenembolie (PE) auf der Computerstrusttomographie
   • Verschlechterung des chronischen Lungenerkrankung (definiert als Notwendigkeit, die regelmäßigen Lungenmedikamente des Patienten anzupassen)

   Sekundäre Ergebnisse:

   Die sekundären Ergebnisse sind unten aufgeführt. Der Mittelwert/Median in Abhängigkeit von der Normalität des Ergebnisses wird zwischen den Gruppen verglichen.

   • Aufenthaltsdauer
   • Verwendung von Antibiotika aufgrund eines PPC
   • Länge der Intensivstab
   • Postoperative Komplikationen nach Clavien Dindo-Klassifizierung
   • 90-Tage-Sterblichkeit
   • Direkte Krankenhauskosten

   Mögliche Störfaktoren

   • Einhaltung der geplanten Lungenphysiotherapie wie angewiesen/ mit einer korrekten Technik durchzuführen
   • Kombination vor und postoperativer Interventionen
   • Bereits bestehender Lungenerkrankung
   • Der Patienten blendend für die Intervention ist aufgrund der Art der Intervention nicht anwendbar
   • Die Ermittler werden geblendet sein, um eine nicht voreingenommene Diagnose von PPCs sicherzustellen

   Teilnehmer Timeline Die folgenden Daten werden prospektiv unter Verwendung spezifischer elektronischer Fallberichtsformulare (REDCAP) aufgezeichnet.

   Grundlinie

   • Alter (zum Zeitpunkt des Betriebs)
   • Sex: männlich - weiblich
   • Charlson -Komorbiditätsindex (CCI): 0, 1, ≥2 (Tabelle 1)
   • NRS2002
   • Body Mass Index (BMI)
   • American Society of Anaesthesiologists 'Physical Status Classification System (ASA)
   • Klinische Gebrechlichkeitskala (CFS)
   • Antikoagulation bei Verwendung
   • Raucherstatus/ Betrag
   • Kinder-Pugh (Ziffer)
   • bereits bestehender Lungenerkrankung, angeben
   • Treppenkletentest

   Interventionsdaten

   • Art der Operation
   • Anzeige für die Operation
   • Operationsdauer
   • intraoperative Blutungen
   • intraoperative Flüssigkeitsmenge/ Typ
   • intraoperative Transfusionen

   • mechanische Belüftung

     • Gezeitenvolumen
     • Positiver Endexpirationsdruck (PEEP)
     • Bruchteil des inspirierten Sauerstoffs (FIO2)
   • Verwendung des prophylaktischen Antibiotikums
   • Verwendung der prophylaktischen Antikoagulation

   Aufenthalt und Entlassung im primären Krankenhaus

   • PPCs, wie oben diagnostiziert und definiert
   • Alle Komplikationen während des Krankenhausaufenthalts gemessen mit Clavien-Dindo-Klassifizierung
   • Reoperationen
   • Aufenthaltsdauer (LOS)
   • Entlassen in Haus oder eine andere Gesundheitseinheit
   • Intensivstage
   • Verwendung von Antibiotika für PPC

   Stichprobengröße nach retrospektiven Patientendaten des OULU University Hospital in den Jahren 2018-2023 trat die postoperative Pneumonie bei 11% (23/208) der Patienten nach elektiver laparoskopischer Leberresektion auf. Die Inzidenz für alle PPCs (siehe die breitere Definition) ist wahrscheinlich höher, aber rückwirkend nicht zurückversetzt. In einer französischen retrospektiven Kohortenstudie von Fuks et al. Frühere Studien mit laparoskopischen (kolorektalen) und offenen Abdominalverfahren haben nach einer verstärkten präoperativen Lungenphysiotherapie eine 50-75% ige Verringerung der PPCs berichtet. Dementsprechend schätzten wir die PPCs -Rate auf 13%, wobei eine Reduzierung von 67% in der Interventionsgruppe zu 4,3% PPC -Inzidenz führen würde. Wenn eine Leistung von 80% und Alpha 0,05 angewendet werden, ist eine Stichprobengröße von 326 Patienten erforderlich. Die Rekrutierung wird auf zwei bis drei Jahre geschätzt. Wir glauben, dass die Mehrheit der Patienten bereit ist, teilzunehmen, aber einige Abbrecher (geschätzt von 10%) werden erwartet. Daher sind beide Gruppen so ausgelegt, dass sie 182 Patienten mit der Gesamtstichprobengröße von 364 Patienten einbeziehen.

   Alle Analysen werden von oder unter Anleitung eines professionellen Statistikers und der Befolgung der Konsortrichtlinien durchgeführt.

   Rekrutierung Alle berechtigten Patienten werden in die Studie in der präoperativen Klinik eingeschrieben. Ein Screening -Protokoll aller elektiven laparoskopischen Leberresektionen während des gesamten Untersuchungszeitraums wird zur weiteren Bewertung der Auswahlverzerrungen beibehalten. Nach Erhalt der richtigen Informationen über die möglichen Vor- und Nachteile der Intervention und die Unterzeichnung der Einverständniserklärung wird das Thema eingeschrieben. Die teilnehmenden Ermittler sind qualifizierte Hepato-Pancreatobiliary-Chirurgen (HPB), die bei der laparoskopischen Behandlung von Lebererkrankungen erlebt wurden. Die Ermittler werden für die Patientenallokation geblendet.

   Die Daten zur Verschleierung von Mechanismus werden direkt in eine digitalisierte Datenbank, Redcap, eine sichere Webanwendung zum Erstellen und Verwalten von Online -Datenbanken gesammelt. Es ist ausdrücklich darauf ausgerichtet, die Online- und Offline -Datenerfassung für Forschungsstudien und Operationen zu unterstützen. Das Ethikkommission des Oulu University Hospital hat das Niveau des Redcap -Datenschutzes genehmigt.

   Implementierungspatienten werden entweder einer Interventionsgruppe oder einer Kontrollgruppe zufällig mit einer Block -Randomisierungstechnik zugeordnet. Die Block -Randomisierung erfolgt gemäß den vorhandenen Lungenerkrankungen (Ja/Nein), um in beiden Gruppen das gleiche Risiko für PPCs zu gewährleisten. Die Randomisierung erfolgt in einem Verhältnis von 1: 1 gemäß einer computergenerierten Liste, die von einem Biostatistiker zusammengestellt wurde, der in der klinischen Versorgung der Studienpatienten ansonsten nicht einbettet wird.

   Datenerfassungs- und Managementpläne zur Bewertung und Erfassung von Ergebnissen Alle gesammelten Variablen werden in der Datenbank ausführlich definiert. Die Anzahl fehlender Daten wird für jede Variable angegeben. Die Datenerfassung liegt in der Verantwortung des Hauptforschers und wird von der Studiengruppe überprüft.

   Datenverwaltung Eine elektronische Datenbank wird während des gesamten Untersuchungszeitraums prospektiv aufbewahrt. Der sichere Zugriff auf die Datenbank wird nur an teilnehmende Ermittler gewährt. Alle elektronischen Fallberichtsformulare (ECRFs) werden mit einer speziellen Testnummer (ID) und einem Geburtsdatum behandelt. Die während der Studie gesammelten Daten werden nach der Veröffentlichung 10 Jahre lang gespeichert. Melden Sie sich in Verlauf, gespeicherte Daten und Doppeldateneinträge bei Bedarf an. Datenbereiche sind vorbestimmt.

   Die Vertraulichkeit der Vertraulichkeit wird streng aufrechterhalten. Den Patienten wird eine Studien -ID zugewiesen und alle Daten werden ohne Namen oder persönliche Sozialversicherungsnummern verwaltet. Der Zugang zu Patientenakten beschränkt sich auf die Studiengruppe und den Forscher-delegierten Studienkoordinator.

   Pläne zur Sammlung, Laborbewertung und Lagerung biologischer Proben für die genetische oder molekulare Analyse in dieser Studie/zukünftige Verwendung sind nicht anwendbar.

   Statistische Methoden

   Statistische Methoden für primäre und sekundäre Ergebnisse Alle Analysen werden hauptsächlich gemäß der modifizierten Absicht zur Behandlung (ITT) -Prinzip (ITT) durchgeführt, in dem alle randomisierten Patienten in die Analysen einbezogen werden. Der primäre Endpunkt wird die Inzidenz von PPCs mit 95% -Konfidenzintervall zwischen den Studiengruppen sein. Sekundäre Ergebnisse werden zuvor aufgeführt. Der primäre Endpunkt sowie andere kategoriale Daten werden durch den χ2-Test oder den genauen Fisher-Test analysiert. Der T-Test oder der Welch-Test des Schülers werden für kontinuierliche Variablen verwendet, letzteres, wenn die Annahme homogener Varianzen nicht gilt.

   Prospektiv geplante Untergruppenanalysen sind unten aufgeführt. Die Berechnung der Stichprobengröße wurde nur für den primären Endpunkt durchgeführt, und Subgruppenanalysen erzeugen nur eine Hypothese. Die statistischen Programme SPSS (IBM Corp. veröffentlicht 2016. IBM SPSS -Statistik für Windows, Version 27.0. Armonk, NY: IBM Corp)

   Zwischenanalysen sind nicht erforderlich, da aufgrund der Intervention selbst keine Komplikationen zu erwarten sind.

   Methoden für zusätzliche Analysen (z. Subgruppenanalysen) Die prospektiv geplanten Untergruppenanalysen sind geplant und separat auf Operationstyp (Major/Moll-Leber), Rauchen (Ja/Nein) und bereits bestehender Lungenerkrankung (Ja/Nein). Die Berechnung der Stichprobengröße wird jedoch nur für den primären Endpunkt durchgeführt, und Untergruppenanalysen erzeugen nur eine Hypothese.