A pulmonális szövődmények megelőzése laparoszkópos májműtét után (PREPULCION)

Háttér: A posztoperatív tüdőkomplikációk (PPC) a leggyakoribb súlyos szövődmények a nagy hasi műtét után. A PPC-arány 10-50% között változik a nyitott hasi műtét után, az alkalmazott meghatározásoktól függően (Miskovic és Lumb, 2017; Bizonyítson be hálózati kutatókat az Anaesthesiology Európai Társaság klinikai vizsgálati hálózatához, 2014). Az európai perioperatív klinikai eredmény (EPCO) meghatározása szerint a PPC -k klinikailag releváns pulmonális szövődményeket tartalmaznak, beleértve a légzési fertőzést, az atelektázist, a pleurális effúziót, a légzőrendszert, a bronchospasm -ot/ a krónikus pulmonális állapot, a pulmonáris embolizmust, az aspirációs pneumonitist és a pneumonitust.). A PPC -k kiterjedt egészségügyi költségeket okoznak a megnövekedett tartózkodás, az ICU napok, a gyógyszeres költségek és a halálozás miatt (Miskovic és Lumb, 2017).

1. táblázat. A PPC -k meghatározása (Jammer et al., 2015)

A hasi műtét utáni PPC -k a fájdalom és a hasi desztenáció, a hasi nyugalom, a műtét hosszú időtartama, a nyálkahártya -rendellenesség és a membrán diszfunkciójának a mechanikus szellőzés utáni diszfunkciója következtében (Miskovic és Lumb, 2017). A laparoszkópos műtét és a modern, fokozott gyógyulás használata a műtét után (ERAS) protokollok csökkent PPC -sebességgel, a nyílt műtéthez és a rossz korszakok megfelelőségéhez képest (Jurt et al., 2018; Milone et al., 2017). A PPC-k azonban továbbra is a leggyakoribb posztoperatív szövődmények laparoszkópos májműtét után is, az esetek kb. 12-13% -ánál fordulnak elő (Fuks et al., 2016; Qin et al., 2021). A viszonylag magas előfordulási gyakoriság valószínűleg a laparoszkópiának és a pneumoperitoneumnak köszönhető, mivel az emelkedett intraabdominális nyomás felgyorsítja az atelektázisképződést, csökkenti a légzési megfelelést, és szellőztetést/perfúziós eltérést okoz, ami PPC-khez vezet (Lunardi et al., 2013; Park et al., 2016). A PPC -k azonban a laparoszkópos májműtét után azonban gyakoribbak, mint pl. Laparoszkópos gastrektómia, ahol a PPC aránya általában csak 7%(Ntutumu et al., 2016). Ez azt sugallja, hogy a májműtét specifikus tulajdonsága, például a membrán manipulálása, a posztoperatív folyadékgyűjtemények tendenciája a membrán alatt és a cirrhotikus betegek betegség -specifikus érzékenysége a PPC -k kialakulására, valószínűleg mindegyik befolyásolja a PPC -k magasabb arányát a májműtét után.

Különböző típusú beavatkozásokat javasoltak a PPC -k megelőzésére. A preoperatív pulmonális fizioterápiás oktatásról kimutatták, hogy csökkenti a PPC -ket, miután Boden az AL -nál nyitott fő felső hasi műtét után. (Boden et al., 2018). A 441 beteg RCT -jében a beavatkozás egyetlen preoperatív fizioterápiás ülés volt, amelynek során a vizsgálók a beteget általában a PPC -kről tájékoztatták, a posztoperatív fizioterápiás gyakorlatokat irányították, és megvizsgálták az egyes betegek PPC egyéni kockázatát. A kiváló minőségű tanulmány kimutatta, hogy az ilyen típusú kis léptékű beavatkozás felére csökkentette a PPC-k sebességét a nyitott felső hasi műtét után. Cochrane elemzése Do Nascimento et al. Megvizsgálta az ösztönző spirometria hatását a PPC -kre, összehasonlítva a NO terápiával vagy a pulmonális fizioterápiával, és nem talált szignifikáns előnyt (Do Nascimento et al., 2014). Két kínai randomizált vizsgálatban megvizsgálták a periperatív fizioterápia hasznosságát a PPC -k csökkentése során a laparoszkópos műtét után, amelyek mindkettő a PPC -k csaknem 75% -os csökkenését találták az intervenciós csoportban (Chen et al., 2022; Qin et al., 2021). A vizsgálatokat szinte azonos protokollokkal végeztük, és ugyanazon kutatócsoport végeztük a Laparoszkópos kolorektális műtéten átesett betegekkel (Qin et al., Chen et al. Clin Rehab 2022). A beavatkozás egy erőteljes és drága kórházi fizioterápiát jelentett öt nappal a műtét előtt és az otthoni pulmonális edzésen 90 posztoperatív napig.

Az előszennyezősági programokat potenciálisan előnyösnek tekintik a posztoperatív szövődmények elkerülésében és az egészségügyi ellátási költségek csökkentésében (Sliwinski et al., 2023). A PPC -k megelőzésében szereplő protokollok azonban nagyon heterogén és összetett programok, és szükségük van extra személyzetre a végrehajtáshoz a klinikai gyakorlatban. Az előzetes előadási kutatásokkal kapcsolatos kutatásokat kritizálták az eltérő eredmény- és módszertani intézkedések miatt (Sliwinski et al., 2023), és ez a PPC megelőzési tanulmányaira is vonatkozik. Jelenleg nem állnak rendelkezésre bizonyítékok a PPC -k csökkentésére szolgáló megelőzési intézkedésekről bármilyen laparoszkópos felső hasi műtét után. A Laparoszkópos kolorektális műtét utáni PPC -k megelőzésével kapcsolatos korábbi tanulmányok olyan programokat mutatnak be, amelyeket nem lehet ésszerűen integrálni a jelenlegi gyakorlatokba.

Célkitűzések:

Vizsgálatunk célja egy rövid, műtéti pulmonális fizioterápia (7+7 nap) hatása a PPC -k előfordulására a laparoszkópos májműtét után, randomizált környezetben. A kontrollcsoport standard ERAS -protokoll alapú kezelést kap.

Próbatervezés:

A tanulmány egy multicentrikus, randomizált, ellenőrzött vizsgálat, amelyet öt finnországi Nordic Egyetemi Kórházban (Oulu, Tampere, Kuopio) és Svédországban (Linked, Lund) végeztek. A beiratkozott alanyok a következő időközönként értékelést végeznek: műtét előtti, kisülés és 30 nap.

Jogosultsági kritériumok:

Befogadási kritériumok

• Betegek, akiknek választható, laparoszkópos máj műtéte van
• A betegek képesek tájékozott írásbeli hozzájárulást nyújtani
• Azok a betegek, akik képesek a kérdőívek kitöltésére a hozzájáruláskor
• A preoperatív tüdő tanácsadás és a gyakorlatok elvégzésének előírásainak megfelelő betegek

Kizárási kritériumok

• Életkor <18 év
• Sürgősségi műtét
• Tervezett nyílt műtét
• Nem hajlandó részt venni a követési értékelésben
• Nincs tájékozott beleegyezés

A résztvevői adatok összegyűjtésére és felhasználására vonatkozó kiegészítő hozzájárulási rendelkezéseket a prepulcionális vizsgálatban csak a protokollban meghatározott célokra használják. A protokoll minden módosítását módosításokkal továbbítják az Oulu Egyetemi Kórház etikai bizottságával.

Beavatkozások:

Magyarázat az összehasonlítók megválasztásának

A beavatkozás megtervezésének fő célja a jelenlegi klinikai gyakorlat közvetlen integrációja volt, a beavatkozás biztosítása hasznos lesz. Így a beavatkozás a Finn University Kórházakban felkészült beteg preoperatív útját követte a fő HPB laparoszkópiára. A jelenlegi preoperatív protokoll szerint a betegeket vagy távoli találkozót terveznek egy preoperatív járóbeteg-klinikán 1-4 héttel a műtét előtt. A preoperatív klinikai látogatás magában foglalja a sebész, az aneszteziológus, ha szükséges, a preoperatív ápolónőt, a táplálkozási szakembert, ha a táplálkozási kockázat 2002 (NRS2002) pontszáma 5/13, de nincs preoperatív fizioterápiás tanácsadás.

Intervenciós leírás

A pulmonalis fizioterápiás program az intervenciós csoportban 7 nap előtt és 7 napig a műtét utáni:

I: A mellkasi tágulási gyakorlatok/ diafragmatikus légzés x 10 II: tartós maximális inspiráció, és az ajkak lélegzése x 10 iii: PEP edzés 2-3 percig

IV: Videó, amely magyarázza a PPC -k patofiziológiáját és az összes gyakorlatot oktatás. preoperatív módon, a kórteremben és a kisülés után

Hiperhivatkozás a videóhoz:

https://api.screen9.com/preview/lsnl3md0uxxwho6xs4a_xvjfomnbwu6tidiydmn_ezjv7injtxdrwduytru0boo

A nem alkalmazandó beosztott beavatkozások abbahagyásának vagy módosításának kritériumai.

Stratégiák a beavatkozások betartásának javítására

1. Az egyes toborzott betegek számára egyéni kockázatértékelés (Scholes et al., 2009) elvégezhető a preoperatív járóbeteg -látogatás során, ha javítani kell a megfelelést.

2. A jelentési sablont, ahol a lefolytatott gyakorlatokat előzetesen és posztoperatív módon fogják megjelölni, az intervenciós csoportban a betegek számára kerül sor.

   A tárgyalás során megengedett vagy tiltott releváns egyidejű gondozás A finn egyetemi kórházak jelenlegi perioperatív gyakorlata magában foglalja a preoperatív tanácsadást, a májsebészeti ERAS -ajánlások (ERAS Society) szerint. Az ERAS protokollok fizikai előszülöttet javasolnak, a táplálkozási állapot beállítását és a vérszegénység preoperatív kijavítását. A pulmonalis előzetes előszedést nem tartalmazza az ERAS Societys ajánlásai a gastrointestinalis eljárásokra.

   Eredmény

   Elsődleges eredmények:

   Az elsődleges eredmény a PPC -k előfordulása. A PPC -t Scholes és mtsai. (Scholes et al., 2009):

   A PPC -t akkor diagnosztizálják, ha a következő kritériumok közül négy vagy több volt:

   • Mellkasi röntgenfelvétel jelentése az összeomlásról/ konszolidációról/ klinikailag releváns effúzió/ ödéma
   • Megemelt maximális szájhőmérséklet> 38o ° C egynél több egymást követő posztoperatív napon
   • Impulzus oximetria oxigéntelítettség (SPO2) <90% egynél több egymást követő posztoperatív napon
   • A preoperatív értékeléstől eltérő sárga vagy zöld köpet előállítása
   • A fertőzés jelenléte a köpet tenyésztési jelentésben
   • Egy egyébként megmagyarázhatatlan fehérsejtszám, amely nagyobb, mint 11 x 109/l, vagy a légzőszervi fertőzésre specifikus antibiotikumok receptje
   • Az új rendellenes légzés hangjai az auskultáción, a preoperatív értékeléstől eltérően
   • Az orvos diagnosztizálása a műtét utáni tüdőkomplexumban
   • Pneumonia, hörghurut vagy klinikailag releváns effúzió/ödéma jelenléte a kiszámított mellkasi tomográfián
   • A tüdőembólia (PE) jelenléte a kiszámított mellkasi tomográfián
   • A krónikus tüdőbetegség súlyosbodása (a beteg rendszeres pulmonális gyógyszereinek beállításának szükségessége)

   Másodlagos eredmények:

   A másodlagos eredményeket az alábbiakban soroljuk fel. A kimenetel normalitásától függően az átlag/medián összehasonlítható a csoportok között.

   • Tartózkodás hossza
   • Antibiotikumok használata PPC miatt
   • Az ICU tartózkodásának hossza
   • Posztoperatív szövődmények Clavien dindo-osztályozás szerint
   • 90 napos halálozás
   • Közvetlen kórházi költségek

   Lehetséges beavatkozók

   • Megfelelés a tervezett tüdő fizioterápia végrehajtásához az utasítás szerint/ helyes technikával
   • A műtét előtti és posztoperatív beavatkozások kombinálása
   • Már létező tüdőfeltétel
   • A beavatkozáshoz való vakítás nem alkalmazható a beavatkozás jellege miatt
   • A nyomozók vakok lesznek, hogy biztosítsák a PPC-k nem elfogult diagnosztizálását

   A résztvevői ütemterv A következő adatokat prospektív módon rögzítjük konkrét elektronikus esettanulmány -űrlapok (RedCAP) segítségével.

   Alapvonal

   • Életkor (a működés idején)
   • Szex: Férfi - Nő
   • Charlson Comorbidity Index (CCI): 0, 1, ≥2 (1. táblázat)
   • NRS2002
   • Testtömeg -index (BMI)
   • Amerikai Aneszteziológusok Társaságának fizikai állapotának osztályozási rendszere (ASA)
   • Klinikai törékeny skála (CFS)
   • antikoaguláció esetén
   • Dohányzás állapota/ összege
   • Gyermek-pugh (számjegy)
   • korábban létező tüdőfeltétel, adja meg
   • Lépcső

   Beavatkozási adatok

   • műtét típusa
   • A műtéti jelzés
   • a műtét időtartama
   • intraoperatív vérzés
   • intraoperatív folyadékmennyiség/ típus
   • intraoperatív transzfúziók

   • mechanikus szellőzés

     • árapálymennyiség
     • Pozitív vég-expirációs nyomás (PEEP)
     • Az inspirált oxigén (FIO2) töredéke
   • profilaktikus antibiotikum használata
   • profilaktikus antikoaguláció használata

   Elsődleges kórházi tartózkodás és mentesítés

   • PPC -k, amint azt fentebb diagnosztizálták és meghatározzák
   • A kórházi tartózkodás során az összes szövődmény Clavien-dindo osztályozással mérve
   • Újrarendezés
   • A tartózkodás hossza (LOS)
   • Haza vagy más egészségügyi egységbe engedve
   • ICU napok
   • Antibiotikumok használata a PPC -hez

   A minta mérete az Oulu Egyetemi Kórház retrospektív betegei szerint a 2018-2023-as években a posztoperatív tüdőgyulladás 11% -ában (23/208) fordult elő választható laparoszkópos májreszekció után. Az összes PPC előfordulási gyakorisága (lásd a szélesebb definíciót) valószínűleg magasabb, de visszamenőlegesen nem visszaküldhető. A Fuks és munkatársai által készített francia retrospektív kohorsz -tanulmányban az összes PPC előfordulása 13,2% volt a laparoszkópos májreszekciós csoportban. A laparoszkópos (vastagbél) és a nyitott felső hasi eljárásokkal végzett korábbi vizsgálatok szerint a PPC-k 50-75% -os csökkenése volt a fokozott preoperatív pulmonális fizioterápia után. Ennek megfelelően a PPC -k arányát 13% -ra becsültük, ahol a 67% -os csökkenés 4,3% PPC előfordulást eredményezne az intervenciós csoportban. Ha 80% és az alfa 0,05 teljesítményt alkalmaznak, 326 beteg mintájára van szükség. A toborzás becslések szerint két -három évig tart. Úgy gondoljuk, hogy a betegek többsége hajlandó részt venni, de néhány (becslések szerint 10%-ra) kimaradnak. Ezért mindkét csoportot úgy tervezték, hogy 182 beteget tartalmazzon, akiknek teljes mintája 364 beteg.

   Az összes elemzést egy szakmai statisztikus irányítása vagy annak alapján végzi, és a konzorciumok irányelveit követi.

   Toborzás Az összes támogatható betegnek beiratkozást kapnak a preoperatív klinikán. Az összes választható laparoszkópos májreszekció szűrőnaplóját a vizsgálati időszak alatt fenntartják a szelekciós torzítások további értékelése érdekében. Miután megkapta a beavatkozás lehetséges előnyeiről és hátrányairól, valamint a tájékozott beleegyezés aláírásának megfelelő információit, a témát felveszik. A részt vevő nyomozók képzett hepato-pancreatobiliaris (HPB) sebészek, akik tapasztaltak a májbetegségek laparoszkópos kezelésében. A nyomozók vakok lesznek a betegek allokációja miatt.

   Az elrejtési mechanizmus adatait közvetlenül egy digitalizált adatbázisba, a RedCAP -ba gyűjtik, amely biztonságos webes alkalmazás az online adatbázisok felépítéséhez és kezeléséhez. Kifejezetten az online és offline adatgyűjtés támogatására irányul a kutatások és a műveletek számára. Az Oulu Egyetemi Kórház etikai bizottsága jóváhagyta a REDCAP adatvédelem szintjét.

   A megvalósító betegeket véletlenszerűen osztják be egy blokk randomizációs technikával, akár intervenciós, akár kontrollcsoportba. A blokk randomizálását a meglévő tüdőfeltételek szerint (igen/nem) hajtják végre, hogy mindkét csoportban egyenlő PPC -k kockázatát biztosítsák. A randomizációt 1: 1 arányban hajtják végre egy olyan számítógéppel generált lista szerint, amelyet egy biosztatisztikus összeállított, egyébként a vizsgálatban szenvedő betegek klinikai ellátásában.

   Adatgyűjtési és kezelési tervek az értékelésre és az eredmények gyűjtésére vonatkozóan Az összes összegyűjtött változót az adatbázis részletesen határozza meg. Az egyes változókra vonatkozóan a hiányzó adatok számát kell jelenteni. Az adatgyűjtés a fő kutató felelőssége, és a tanulmánycsoport felülvizsgálja.

   Adatkezelés Az elektronikus adatbázist a vizsgálati időszak alatt prospektív módon tartják fenn. Az adatbázishoz való biztonságos hozzáférést csak a részt vevő nyomozók kapják meg. Az összes elektronikus esettanulmány -űrlap (ECRF) speciális próbaszámmal (ID) és születési dátummal kezeli. A vizsgálat során összegyűjtött adatokat a közzététel után 10 évig tárolják. Bejelentkezés az előzmények, a mentett adatok és a kettős adatbejegyzések, ha szükséges. Az adattartományok előre meghatározzák.

   Titoktartás A beteg titoktartásának szigorúan fenntartható. A betegeket egy vizsgálati azonosítóval rendelik, és az összes adatot név vagy személyes társadalombiztosítási számok nélkül kezelik. A betegnyilvántartáshoz való hozzáférés a vizsgálati csoportra és a kutató által elkülönített tanulmány koordinátorára korlátozódik.

   A genetikai vagy molekuláris elemzéshez szükséges biológiai minták gyűjtésének, laboratóriumi értékelésének és tárolásának tervei ebben a kísérletben/jövőbeni felhasználásban nem alkalmazhatók.

   Statisztikai módszerek

   Az elsődleges és másodlagos eredmények statisztikai módszerei Az összes elemzést elsősorban a kezelési (ITT) alapelvű módosított szándék szerint kell elvégezni, amelyben az összes randomizált beteg szerepel az elemzésekbe. Az elsődleges végpont a PPC -k előfordulása lesz, 95% -os konfidencia -intervallummal a vizsgálati csoportok között. A másodlagos eredményeket korábban felsorolták. Az elsődleges végpontot, valamint más kategorikus adatokat az χ2-teszt vagy Fisher pontos teszttel elemezzük. A hallgatói t-tesztet vagy a Welch-tesztet folyamatos változókhoz fogják használni, az utóbbi, ha a homogén varianciák feltételezése nem tart fenn.

   A prospektív módon megtervezett alcsoport -elemzéseket az alábbiakban soroljuk fel. A minta méretének kiszámítását csak az elsődleges végpontra hajtottuk végre, és az alcsoport -elemzések csak hipotézisek. A statisztikai programok SPSS (az IBM Corp. 2016 -ban jelent meg. Az IBM SPSS statisztikák a Windows -hoz, 27.0 verzió. Armonk, NY: IBM Corp)

   Időközi elemzések nem szükségesek, mivel maga a beavatkozás miatt nem lehet szövődmények.

   További elemzések módszerei (pl. alcsoport elemzések) A prospektív módon tervezett alcsoport-elemzéseket külön-külön tervezik és elemzik a műtét típus (fő/kisebb máj), a dohányzás (igen/nem), a már létező tüdő állapot (igen/nem) esetében. A minta méretének kiszámítását azonban csak az elsődleges végpontra kell elvégezni, és az alcsoport -elemzések csak hipotézisek.