Forebygging av lungekomplikasjoner etter laparoskopisk leveroperasjon (PREPULCION)

Bakgrunn: Postoperative lungekomplikasjoner (PPC) er de vanligste alvorlige komplikasjonene etter større abdominal kirurgi. PPC-rate varierer mellom 10-50% etter åpen abdominal kirurgi, avhengig av definisjonene som er brukt (Miskovic & Lumb, 2017; bevise nettverksundersøkelser for det kliniske forsøksnettverket i European Society of Anesthesiology et al., 2014). I henhold til den europeiske perioperative kliniske utfallet (EPCO) definisjon, omslutter PPC -er klinisk relevante lungekomplikasjoner inkludert luftveisinfeksjon, atelektase, pleural effusjon, respirasjonssvikt, bronkospasme/ forverring av kronisk lungetilstand, pulmonisk embolisme, Aspiration) og pneumoth. PPC -er forårsaker omfattende helseomsorgskostnader på grunn av økt lengde på oppholdet, ICU -dager, medisineringskostnader og dødelighet (Miskovic & Lumb, 2017).

Tabell 1. Definisjoner av PPC -er (Jammer et al., 2015)

PPC -er etter abdominal kirurgi skyldes grunne pust på grunn av smerter, og abdominal distensjon, sengeleie, langvarighet av kirurgi, slimhinnelig klaringsforstyrrelse og dysfunksjon av membran etter mekanisk ventilasjon (Miskovic & lumb, 2017). Laparoskopisk kirurgi og bruk av moderne forbedret utvinning etter operasjonsprotokoller er assosiert med reduserte PPC -hastigheter sammenlignet med åpen kirurgi, og til dårlig ERAS -samsvar (Jurt et al., 2018; Milone et al., 2017). Imidlertid er PPC-er fortsatt de hyppigste postoperative komplikasjonene også etter laparoskopisk leveroperasjon, og forekommer i omtrent 12-13% av tilfellene (Fuks et al., 2016; Qin et al., 2021). Den relativt høye forekomsten skyldes sannsynligvis laparoskopi og pneumoperitoneum som sådan, siden forhøyet intra-abdominal trykk akselererer atelektase-dannelse, reduserer respirasjonsoverholdelse og forårsaker ventilasjon/perfusjonsmatch, noe som fører til PPC (Lunardi et al., 2013; Park et al., 2016). PPC -er er imidlertid mer vanlig etter laparoskopisk leveroperasjon enn etter f.eks. Laparoskopisk gastrektomi, hvor PPC -hastigheten ofte bare er rundt 7%(Ntutumu et al., 2016). Dette innebærer at spesifikk karakteristikk ved leverkirurgi, som manipulering av membran, tendens til postoperative væskesamlinger under mellomgulvet og sykdomsspesifikk mottakelighet for cirrhotiske pasienter for å utvikle PPC, alle sannsynlig påvirker den høyere frekvensen av PPC etter leveroperasjon.

Ulike typer intervensjoner er foreslått for å forhindre PPC -er. Preoperativ lungefysioterapiutdanning har vist seg å redusere PPC etter åpen større øvre abdominal kirurgi av Boden ved AL. (Boden et al., 2018). I deres RCT av 441 pasienter var intervensjon en enkelt preoperativ fysioterapi -økt, hvor etterforskerne informerte pasienten om PPC -er generelt, rettet de postoperative fysioterapiøvelsene og vurderte hver pasienters individuelle risiko for PPC. Studien av høy kvalitet viste at denne typen småskala intervensjon halvert hastigheten på PPC etter åpen øvre abdominal kirurgi. Cochrane -analyse av Do Nascimento et al. vurderte effekten av insentivspirometri på PPC -er sammenlignet med ingen terapi eller lungefysioterapi, og fant ingen signifikant fordel (Do Nascimento et al., 2014). Nytten av perioperativ fysioterapi ved å redusere PPC etter laparoskopisk kirurgi har blitt studert i to kinesiske randomiserte studier, som begge fant nesten 75% reduksjon i PPC i intervensjonsgruppen (Chen et al., 2022; Qin et al., 2021). Forsøkene ble utført med nesten identiske protokoller, og av den samme forskningsgruppen med pasienter som gjennomgikk laparoskopisk kolorektal kirurgi (Qin et al., Chen et al. Clin Rehab 2022). Intervensjonen involverte en anstrengende og dyr fysioterapi på sykehus i fem dager før operasjon og hjemmebundet lungetrening i 90 postoperative dager.

Prehabiliteringsprogrammer blir anerkjent som potensielt gunstige for å unngå postoperative komplikasjoner og redusere helseomsorgskostnadene (Sliwinski et al., 2023). Protokoller i forebygging av PPC -er er imidlertid svært heterogene og komplekse programmer og genererer et behov for ekstra ansatte for utførelse i klinisk praksis. Forskning om prehabilitering har blitt kritisert for avvikende utfalls- og metodikkiltak (Sliwinski et al., 2023), og dette gjelder også PPC -forebyggingsstudier. For øyeblikket eksisterer det ingen bevis for forebyggingstiltak for å redusere PPC etter noen form for laparoskopisk øvre abdominal kirurgi. Tidligere studier på forebygging av PPC etter laparoskopisk kolorektal kirurgi presenterer programmer som ikke kan integreres med rimelig praksis.

Mål:

Målet med vår studie er å undersøke effekten av en kort, perioperativ lungefysioterapi (7+7 dager) på forekomsten av PPC -er etter laparoskopisk leveroperasjon, i en randomisert setting. Kontrollgruppen vil motta standard ERA -protokollbasert behandling.

Prøvedesign:

Studien er et multisenter, randomisert kontrollert studie utført ved fem nordiske universitetssykehus i Finland (Oulu, Tampere, Kuopio) og Sverige (Linköping, Lund). Påmeldte forsøkspersoner vil gjennomgå vurderinger med følgende intervaller: preoperativ, utskrivning og 30 dager.

Kvalifiseringskriterier:

Inkluderingskriterier

• Pasienter som gjennomgår valgfri, laparoskopisk kirurgi i leveren
• Pasienter som kan gi et informert skriftlig samtykke
• Pasienter som er i stand til å fylle ut spørreskjemaer på samtykke tidspunktet
• Pasienter som er i samsvar med å ta inn preoperativ lungeveiledning og gjennomføre øvelsene

Eksklusjonskriterier

• Alder <18 år
• Akuttkirurgi
• Planlagt åpen kirurgi
• Uvillighet til å delta i oppfølgingsvurderingen
• Ingen informert samtykke

Ytterligere samtykkebestemmelser for innsamling og bruk av deltakerdata som er samlet inn i Prepulcion -studien, brukes bare til de formål som er bestemt i protokollen. Alle modifikasjoner av protokoll vil bli kommunisert med Oulu University Hospital Ethics Committee ved endringer.

Inngrep:

Forklaring på valg av komparatorer

Hovedmålet med å utforme intervensjonen var den direkte integrerbarheten i dagens kliniske praksis, og gir intervensjonen vil bli vist gunstig. Dermed fulgte intervensjonen den rå preoperative banen til en pasient forberedt for større HPB -laparoskopi ved de finske universitetssykehusene. I henhold til gjeldende preoperativ protokoll er pasienter planlagt enten et besøk eller en ekstern avtale på en preoperativ poliklinikk 1-4 uker før operasjonen. Det preoperative klinikkbesøket inkluderer avtaler med kirurgen, anestesilege, om nødvendig, preoperativ sykepleier, ernæringsfysiolog hvis ernæringsrisiko screening 2002 (NRS2002) poengsum er over 5/13, men ingen preoperativ fysioterapirådgivning.

Intervensjonsbeskrivelse

Pulmonal fysioterapiprogram i intervensjonsgruppen 7 dager før og 7 dager postoperativt:

I: Thoracic Expansion Exercises/ Membrormatisk pust x 10 II: Vedvarende maksimal inspirasjon, og forfølger leppepust x 10 III: PEP-trening i 2-3 minutter

IV: Video som forklarer patofysiologien til PPC -er og instruerer alle øvelsene. preoperativt, på avdelingen, og etter utskrivning

Hyperkobling til videoen:

https://api.screen9.com/preview/lsnl3md0uxxwho6xs4a_xvjfomnbwu6tidiydmn_ezjv7injtxdrwrpduytru0bo

Kriterier for å avbryte eller endre tildelte intervensjoner som ikke er aktuelle.

Strategier for å forbedre overholdelsen av intervensjoner

1. En individuell risikovurdering (Scholes et al., 2009) kan gjennomføres for hver rekrutterte pasient under det preoperative polikliniske besøket om nødvendig å forbedre etterlevelsen.

2. En rapporteringsmal, der de gjennomførte øvelsene vil bli markert før og postoperativt, vil bli gitt til pasienter i intervensjonsgruppen

   Relevant samtidig omsorg tillatt eller forbudt under rettssaken Den nåværende perioperative praksisen ved de finske universitetssykehusene inkluderer preoperativ rådgivning i henhold til ERAS -anbefalingene for leveroperasjon (ERAS Society). ERAS -protokoller anbefaler fysisk prehabilitering, justering av ernæringsstatus og korrigere anemi preoperativt. Pulmonal prehabilitering er ikke inkludert i ERAS -samfunnets anbefalinger for eventuelle gastrointestinale prosedyrer.

   Utfall

   Primære utfall:

   Primært utfall er forekomsten av PPC -er. PPC er diagnostisert i henhold til studien av Scholes et al. (Scholes et al., 2009):

   PPC blir diagnostisert når fire eller flere av følgende kriterier var til stede:

   • Radiografrapport for brystet om kollaps/ konsolidering/ klinisk relevant effusjon/ ødem
   • Hevet maksimal oral temperatur> 38o c på mer enn en påfølgende postoperativ dag
   • Puls oksimetri oksygenmetning (SPO2) <90% på mer enn en påfølgende postoperativ dag
   • Produksjon av gul eller grønn sputum forskjellig til preoperativ vurdering
   • Tilstedeværelse av infeksjon på Sputum Culture Report
   • En ellers uforklarlig hvitcelle teller større enn 11 x 109/l eller resept på et antibiotikum som er spesifikk for luftveisinfeksjon
   • Ny unormal pust lyder på auscultation annerledes enn preoperativ vurdering
   • Leges diagnose av postoperativ lungekomplikasjon
   • Tilstedeværelse av lungebetennelse, bronkitt eller klinisk relevant effusjon/ødem på beregnet brysttomografi
   • Tilstedeværelse av lungeemboli (PE) på beregnet brysttomografi
   • Forverring av kronisk lungetilstand (definert som et behov for å justere pasientens vanlige lungemedisiner)

   Sekundære utfall:

   De sekundære resultatene er listet opp nedenfor. Gjennomsnittet/medianen avhengig av normaliteten i utfallet vil bli sammenlignet mellom gruppene.

   • Lengde på oppholdet
   • Bruk av antibiotika på grunn av en PPC
   • Lengden på ICU -opphold
   • Postoperative komplikasjoner i henhold til Clavien Dindo-klassifisering
   • 90-dagers dødelighet
   • Direkte sykehuskostnader

   Mulige konfunder

   • Overholdelse for å utføre den planlagte lungefysioterapien som instruert/ med riktig teknikk
   • Kombinere før- og postoperative intervensjoner
   • Eksisterende lungetilstand
   • Pasientblinding for intervensjonen er ikke aktuelt på grunn av intervensjonens art
   • Etterforskere vil bli blendet for å sikre ikke-partisk diagnose av PPC-er

   Deltakerens tidslinje Følgende data vil bli registrert prospektivt ved å bruke spesifikke elektroniske saksrapportskjemaer (REDCAP).

   Baseline

   • Alder (på driftstidspunktet)
   • Sex: Mann - kvinne
   • Charlson Comorbidity Index (CCI): 0, 1, ≥2 (tabell 1)
   • NRS2002
   • Body Mass Index (BMI)
   • American Society of Anesthesiologists 'Physical Status Classification System (ASA)
   • Klinisk skrøpelighetsskala (CFS)
   • antikoagulasjon hvis det brukes
   • Røykestatus/ beløp
   • Child-Pugh (siffer)
   • eksisterende lungetilstand, spesifiser
   • Trappeklatringstest

   Intervensjonsdata

   • type kirurgi
   • indikasjon for kirurgi
   • varighet av operasjonen
   • intraoperativ blødning
   • Intraoperativ væskemengde/ type
   • Intraoperative transfusjoner

   • Mekanisk ventilasjon

     • tidevannsvolum
     • Positiv sluttutskifting (PEEP)
     • Brøkdel av inspirert oksygen (FIO2)
   • Bruk av profylaktisk antibiotika
   • Bruk av profylaktisk antikoagulasjon

   Primær sykehusopphold og utskrivning

   • PPC -er, som diagnostisert og definert ovenfor
   • Alle komplikasjoner under sykehusopphold målt ved Clavien-Dindo-klassifisering
   • Gjenoperasjoner
   • Lengde på oppholdet (LOS)
   • Utskrevet til hjemme eller en annen helsetjenesteenhet
   • ICU -dager
   • Bruk av antibiotika for PPC

   Prøvestørrelse I henhold til retrospektive pasientdata fra Oulu University Hospital i løpet av årene 2018-2023, skjedde postoperativ lungebetennelse hos 11% (23/208) av pasienter etter valgfri laparoskopisk leverreseksjon. Forekomsten for alle PPC -er (se den bredere definisjonen) er sannsynligvis høyere, men ikke retracable retrospektivt. I en fransk retrospektiv kohortstudie av Fuks et al, var forekomsten av alle PPC -er 13,2% i den laparoskopiske leverreseksjonsgruppen. Tidligere studier med laparoskopiske (kolorektale) og åpne øvre abdominalprosedyrer har rapportert en reduksjon på 50-75% i PPC etter forbedret preoperativ lungefysioterapi. Følgelig estimerte vi frekvensen av PPC til 13%, hvor reduksjon på 67% ville resultere i 4,3% PPC -forekomst i intervensjonsgruppen. Når strøm på 80% og alfa 0,05 blir brukt, er prøvestørrelse på 326 pasienter nødvendig. Rekruttering anslås å vare fra to til tre år. Vi tror at flertallet av pasientene er villige til å delta, men noen frafall (estimert som 10%) forventes. Derfor er begge gruppene designet for å inkludere 182 pasienter med den totale prøvestørrelsen på 364 pasienter.

   Alle analyser vil bli utført ved eller under veiledning av en profesjonell statistiker og etter Consort Guidelines.

   Rekruttering Alle kvalifiserte pasienter vil bli tilbudt påmelding i studien på den preoperative klinikken. En screeninglogg over alle valgfrie laparoskopiske leverreseksjoner gjennom hele studieperioden opprettholdes for videre vurdering av seleksjonsfordelinger. Etter å ha mottatt riktig informasjon om mulige fordeler og ulemper ved intervensjonen, og signert det informerte samtykket, vil emnet bli registrert. Deltakende etterforskere er kvalifiserte hepato-pancevatobiliary (HPB) kirurger som er erfarne i laparoskopisk håndtering av leversykdommer. Etterforskerne vil bli blendet for pasientens tildeling.

   Conculment Mechanism -data blir samlet direkte inn i en digitalisert database, REDCAP, som er en sikker webapplikasjon for å bygge og administrere online databaser. Det er spesielt innrettet å støtte online og offline datafangst for forskningsstudier og operasjoner. Oulu University Hospital Ethical Committee har godkjent nivået av redcap -databeskyttelse.

   Implementeringspasienter blir tilfeldig tildelt en blokkeringsteknikk til enten en intervensjonsgruppe eller kontrollgruppe. Blokkrandomisering utføres i henhold til eksisterende lungetilstand (ja/nei) for å sikre lik risiko for PPC i begge grupper. Randomisering utføres i et forhold på 1: 1 i henhold til en datamaskingenerert liste utarbeidet av en biostatistiker som ellers ikke er involvert i den kliniske pleien til forsøkspasienter.

   Datainnsamlings- og styringsplaner for vurdering og innsamling av utfall Alle innsamlede variabler er definert i detalj i databasen. Antall manglende data vil bli rapportert for hver variabel. Datainnsamlingen vil være ansvaret til hovedetterforskeren og vil bli gjennomgått av studiegruppen.

   Datahåndtering En elektronisk database opprettholdes prospektivt gjennom hele studieperioden. Sikker tilgang til databasen gis bare til deltakende etterforskere. Alle elektroniske saksrapportskjemaer (ECRF) håndteres med et spesielt prøve -idenfication -nummer (ID) og fødselsdato. Data samlet inn under studien vil bli lagret i 10 år etter publikasjonen. Logg inn historie, lagrede data og doble dataoppføringer kan om nødvendig spores. Dataområder er forhåndsbestemt.

   Konfidensialitet Pasient Konfidensialitet vil bli vedlikeholdt strengt. Pasienter vil bli tildelt en studie -ID, og ​​alle data vil bli administrert uten navn eller personlige personnummer. Tilgang til pasientjournaler er begrenset til studiegruppen og den etterforsker-delegerte studiekoordinatoren.

   Planer for innsamling, laboratorieevaluering og lagring av biologiske prøver for genetisk eller molekylær analyse i denne studien/fremtidig bruk som ikke er relevant.

   Statistiske metoder

   Statistiske metoder for primære og sekundære utfall alle analyser vil bli utført primært i henhold til det modifiserte intensjonen om å behandle (ITT) -prinsipp, der alle randomiserte pasienter er inkludert i analysene. Det primære sluttpunktet vil være forekomsten av PPC -er med 95% konfidensintervall mellom studiegruppene. Sekundære utfall er oppført tidligere. Det primære sluttpunktet så vel som andre kategoriske data vil bli analysert av χ2-testen eller Fishers eksakte test. Studentens t-test eller welch-test vil bli brukt til kontinuerlige variabler, sistnevnte hvis antakelse om homogene varianser ikke holder.

   Prospektivt planlagte undergruppeanalyser er listet opp nedenfor. Prøvestørrelse ble bare utført for det primære sluttpunktet, og undergruppeanalyser er bare hypotese. The Statistical Programs SPSS (IBM Corp. utgitt 2016. IBM SPSS -statistikk for Windows, versjon 27.0. Armonk, NY: IBM Corp)

   Interimanalyser som ikke er nødvendige, siden det ikke kan forventes komplikasjoner på grunn av selve intervensjonen.

   Metoder for ytterligere analyser (f.eks. Undergruppeanalyser) De prospektivt planlagte undergruppeanalysene er planlagt og analysert separat for operasjonstype (større/mindre lever), røyking (ja/nei), eksisterende lungetilstand (ja/nei). Imidlertid vil beregning av prøvestørrelse bare gjøres for det primære endepunktet, og undergruppeanalyser er bare hypotese som genererer.