Prevence plicních komplikací po laparoskopické jaterní operaci (PREPULCION)

Pozadí: Pooperační plicní komplikace (PPC) jsou nejčastějšími vážnými komplikacemi po velké břišní chirurgii. Míra PPC se po otevřené břišní chirurgii pohybuje mezi 10-50% v závislosti na použitých definicích (Miskovic & Lumb, 2017; prokazatelé síťové sítě pro klinickou studijní síť Evropské společnosti anesteziologie et al., 2014). Podle definice evropského perioperačního klinického výsledku (EPCO) obklopují PPC klinicky relevantní plicní komplikace, včetně respirační infekce, atelektázy, pleurálního výpostu, respiračního selhání, bronchospasmu/ exacerbace chronického plicního stavu, plicní embolis, aspirační pneumonitida (tabulka 1). PPC způsobují rozsáhlé náklady na zdravotní péči v důsledku prodloužení délky pobytu, dnů ICU, náklady na léky a úmrtnost (Miskovic & Lumb, 2017).

Tabulka 1. Definice PPC (Jammer et al., 2015)

PPC po břišní chirurgii jsou výsledkem mělkého dýchání v důsledku bolesti a distenze břicha, odpočinku v posteli, dlouhou dobu chirurgického zákroku, poruchy mukociliární clearance a dysfunkcí bránice po mechanické ventilaci (Miskovic & Lumb, 2017). Laparoskopická chirurgie a použití moderního zvýšeného zotavení po chirurgickém (ERAS) jsou spojeny se sníženou mírou PPC ve srovnání s otevřenou chirurgií a špatnou dodržování ERA (Jurt a kol., 2018; Milone a kol., 2017). PPC jsou však stále nejčastějšími pooperačními komplikacemi také po laparoskopické jaterní chirurgii, které se vyskytují přibližně v přibližně 12-13% případů (Fuks a kol., 2016; Qin a kol., 2021). Relativně vysoký výskyt je pravděpodobně způsoben laparoskopií a pneumoperitoneem jako takový, protože zvýšený intraabdominální tlak zrychluje tvorbu atelektázy, snižuje dodržování respirací a způsobuje nesoulad ventilace/perfuze, což vede k PPC (Lunardi et al., 2013; Park a kol., 2016). PPC jsou však po laparoskopické jaterní operaci běžnější než např. Laparoskopická gastrektomie, kde míra PPC je obvykle pouze kolem 7%(Ntutumu et al., 2016). To znamená, že specifická charakteristika pro chirurgii jater, jako je manipulace s membránou, tendence pooperačních sbírek tekutin pod membránou a onemocnění specifickou citlivosti cirhotických pacientů pro vývoj PPCS, to s největší pravděpodobností ovlivňuje vyšší míru PPC po jaterní chirurgii.

Pro prevenci PPC byly navrženy různé typy intervencí. Bylo prokázáno, že předoperační plicní fyzioterapie snižuje PPC po otevřené hlavní chirurgii horní břicha Boden v AL. (Boden et al., 2018). U jejich RCT 441 pacientů byla intervence jedinou předoperační fyzioterapií, během které vyšetřovatelé informovali pacienta o PPC obecně, zaměřili pooperační fyzioterapeutickou cvičení a posoudili individuální riziko každého pacientů pro PPC. Vysoce kvalitní studie ukázala, že tento typ malé intervence na polovinu po otevřené horní břišní chirurgii snížil rychlost PPC. Cochrane analýza od Do Nascimento et al. Posoudil účinek motivační spirometrie na PPC ve srovnání s terapií nebo plicní fyzioterapií a nezjistil žádný významný přínos (do Nascimento et al., 2014). Užitečnost perioperační fyzioterapie při snižování PPC po laparoskopické chirurgii byla studována ve dvou čínských randomizovaných studiích, které obě zjistily téměř 75% pokles PPC v intervenční skupině (Chen a kol., 2022; Qin a kol., 2021). Studie byly provedeny s téměř identickými protokoly a stejnou výzkumnou skupinou s pacienty podstupujícími laparoskopickou kolorektální chirurgii (Qin et al., Chen et al. Clin Rehab 2022). Intervence zahrnovala namáhavou a drahou nemocniční fyzioterapii po dobu pěti dnů před chirurgickým zákrokem a domácí plicní trénink po dobu 90 pooperačních dnů.

Programy prehabilitace jsou považovány za potenciálně prospěšné při vyhýbání se pooperačním komplikacím a snižování nákladů na zdravotní péči (Sliwinski et al., 2023). Protokoly v prevenci PPC jsou však vysoce heterogenní a složité programy a vytvářejí potřebu zvláštních zaměstnanců pro provádění v klinické praxi. Výzkum týkající se prehabilitace byl kritizován za výrazná opatření na výsledek a metodiku (Sliwinski et al., 2023), což se týká také studií prevence PPC. V současné době neexistuje žádný důkaz o preventivních opatřeních ke snížení PPC po jakémkoli typu laparoskopické chirurgie horních břicha. Předchozí studie o prevenci PPC po laparoskopické kolorektální chirurgii představují programy, které nelze přiměřeně integrovat do současných postupů.

Cíle:

Cílem naší studie je prozkoumat účinek krátké perioperační plicní fyzioterapie (7+7 dní) na výskyt PPC po laparoskopické jaterní chirurgii v randomizovaném prostředí. Kontrolní skupina bude mít standardní léčbu založenou na ERAS -Protocol.

Návrh pokusu:

Studie je multicentrická, randomizovaná kontrolovaná studie provedená v pěti severských univerzitních nemocnicích ve Finsku (Oulu, Tampere, Kuopio) a Švédsko (Linköping, Lund). Zapsané subjekty podstoupí hodnocení v následujících intervalech: předoperační, vypouštění a 30 dní.

Kritéria způsobilosti:

Kritéria pro zařazení

• Pacienti, kteří podstoupí volitelnou laparoskopickou chirurgii jater
• Pacienti schopni poskytnout informovaný písemný souhlas
• Pacienti schopni vyplňovat dotazníky v době souhlasu
• Pacienti v souladu s přijímáním předoperačního plicního poradenství a provádění cvičení

Kritéria vyloučení

• Věk <18 let
• Nouzová chirurgie
• Plánovaná otevřená operace
• Neochota účastnit se následného hodnocení
• Žádný informovaný souhlas

Další ustanovení o souhlasu pro shromažďování a použití údajů o účastnících shromážděných v rámci studie Prepulcion se používají pouze pro účely stanovené v protokolu. Všechny úpravy protokolu budou sděleny s etickou komisí Oulu Fakultní nemocnice podle pozměňovacích návrhů.

Intervence:

Vysvětlení výběru komparátorů

Hlavním cílem při navrhování intervence byla přímou integrovatelnost současné klinické praxe, za předpokladu, že intervence bude prokázána prospěšná. Intervence tedy následovala surovou předoperační cestu pacienta připraveného pro hlavní HPB laparoskopii ve finských univerzitních nemocnicích. Podle současného předoperačního protokolu jsou pacienti naplánováni buď návštěvu nebo vzdálenou schůzku na předoperační ambulantní klinice 1-4 týdny před chirurgickým zákrokem. Předoperační návštěva kliniky zahrnuje schůzky s chirurgem, anesteziologem, v případě potřeby, předoperační zdravotní sestry, výživovou lékařkou, pokud je skóre výživového rizika 2002 (NRS2002) skóre více než 5/13, ale žádné předoperační fyzioterapeutické poradenství.

Popis intervence

Program plicní fyzioterapie v intervenční skupině 7 dní před a 7 dní po operaci:

I: Cvičení s expanzí hrudníku/ bráničí dýchání x 10 II: Trvalá maximální inspirace a dýchání rtů x 10 III: Trénink PEP po dobu 2-3 minut

IV: Video vysvětlující patofyziologii PPC a instrukce všech cvičení. předoperačně, na oddělení a po propuštění

Hypertextový odkaz na video:

https://api.screen9.com/preview/lsnl3md0uxxwho6xs4a_xvjfomnbwu6tidiydmn_ezjv7injtxdrrpduytru0bo

Kritéria pro ukončení nebo úpravu přidělených intervencí, které nejsou použitelné.

Strategie ke zlepšení dodržování intervencí

1. Individuální posouzení rizik (Scholes et al., 2009) může být provedeno pro každého přijatého pacienta během předoperační ambulantní návštěvy, pokud je třeba zlepšit dodržování předpisů.

2. Pacientům v intervenční skupině bude poskytnuta šablona hlášení, kde budou prováděná cvičení označena před a po operaci

   Současná perioperační praxe ve finských univerzitních nemocnicích zahrnuje předoperační poradenství podle doporučení ERA pro chirurgii jater (společnost Eras Society), která je povolena nebo zakázána během soudního řízení povolená nebo zakázaná. Protokoly ERAS doporučují fyzickou prehabilitaci, upravují stav výživy a předoperačně oprava anémie. Plicní prehabilitace není zahrnuta do doporučení ERAS Societys pro žádné gastrointestinální postupy.

   Výsledky

   Primární výsledky:

   Primárním výsledkem je výskyt PPC. PPC je diagnostikována podle studie Scholes et al. (Scholes et al., 2009):

   PPC je diagnostikována, když byla přítomna čtyři nebo více z následujících kritérií:

   • Zpráva o rentgenovém snímku hrudníku o kolapsu/ konsolidaci/ klinicky relevantním výtoku/ otokem
   • Zvýšená maximální perorální teplota> 38o c o více než jeden po sobě jdoucí pooperační den
   • Nasycení kyslíkem pulzní oximetrie (SPO2) <90% za více než jeden po sobě jdoucí pooperační den
   • Výroba žlutého nebo zeleného sputa odlišného od předoperačního hodnocení
   • Přítomnost infekce na zprávě o kultuře sputa
   • Jinak nevysvětlitelný počet bílých buněk větší než 11 x 109/l nebo předpis antibiotiky specifického pro respirační infekci
   • Nové abnormální dechové zvuky na auskultaci odlišné od předoperačního hodnocení
   • Diagnóza lékaře pooperační plicní komplikace
   • Přítomnost pneumonie, bronchitidy nebo klinicky relevantního výtoku/edému na počítačové tomografii hrudníku
   • Přítomnost plicní embolie (PE) na vypočítanou hrudní tomografii
   • Exacerbace chronického plicního stavu (definovaná jako potřeba upravit pravidelné plicní léky pacienta)

   Sekundární výsledky:

   Sekundární výsledky jsou uvedeny níže. Průměr/medián v závislosti na normalitě výsledku bude porovnán mezi skupinami.

   • Délka pobytu
   • Použití antibiotik v důsledku PPC
   • Délka pobytu ICU
   • Pooperační komplikace podle klasifikace Clavien Dindo
   • 90denní úmrtnost
   • Přímé náklady na nemocnici

   Možné zmatky

   • Soulad s prováděním plánované plicní fyzioterapie podle pokynů/ se správnou technikou
   • Kombinace před- a pooperačních intervencí
   • Předchozí plicní stav
   • Pacient oslepující zásah není použitelný kvůli povaze intervence
   • Vyšetřovatelé budou oslepeni, aby zajistili, že nezaujatá diagnóza PPCS

   Časová osa účastníků Následující údaje budou zaznamenány prospektivně pomocí konkrétních formulářů elektronických kazuistik (REDCAP).

   Základní linie

   • Věk (v době provozu)
   • Sex: Muž - žena
   • Charlson Comorbidity Index (CCI): 0, 1, ≥2 (tabulka 1)
   • NRS2002
   • Index tělesné hmotnosti (BMI)
   • Systém klasifikace fyzického stavu americké společnosti anesteziologů (ASA)
   • Clinical Frailty Scale (CFS)
   • Antikoagulace, pokud je použita
   • Stav/ částka kouření
   • Child-Pugh (číslice)
   • předchozí plicní stav, zadejte
   • Test schodiště

   Intervenční data

   • typ chirurgie
   • indikace pro chirurgii
   • trvání chirurgického zákroku
   • Intraoperační krvácení
   • Intraoperační množství/ typ tekutiny
   • Intraoperační transfuze

   • Mechanické ventilace

     • přílivový objem
     • Pozitivní tlak na koncové exspirační (PEEP)
     • Zlomek inspirovaného kyslíku (FIO2)
   • použití profylaktického antibiotika
   • použití profylaktické antikoagulace

   Primární pobyt v nemocnici a propouštění

   • PPC, jak je diagnostikováno a definováno výše
   • Všechny komplikace během pobytu nemocnice měřeny klasifikací Clavien-Dindo
   • Opětovné operace
   • Délka pobytu (LOS)
   • Propuštěn do domova nebo jiné zdravotnické jednotky
   • Dny ICU
   • Použití antibiotik pro PPC

   Velikost vzorku Podle retrospektivních údajů o pacientech z Oulu Fakultní nemocnice Během let 2018-2023 se pooperační pneumonie objevila u 11% (23/208) pacientů po elektivní laparoskopické resekci jater. Incidence pro všechny PPC (viz širší definice) je pravděpodobně vyšší, ale ne retrospektivně, nikoliv retraktivně. Ve francouzské retrospektivní kohortové studii Fuks et al byl výskyt všech PPC ve skupině laparoskopické resekce jater 13,2%. Předchozí studie s laparoskopickou (kolorektálním) a otevřenými horními břišními postupy vykázaly 50-75% snížení PPC po zvýšené předoperační plicní fyzioterapii. V souladu s tím jsme odhadovali míru PPC na 13%, kde by snížení o 67% mělo za následek incidence 4,3% PPC v intervenční skupině. Pokud se použije výkon 80% a alfa 0,05, je nutná velikost vzorku 326 pacientů. Odhaduje se, že nábor bude trvat dva na tři roky. Věříme, že většina pacientů je ochotna se zúčastnit, ale očekává se, že některé předčasné ukončení studia (odhadované jako 10%). Obě skupiny jsou proto navrženy tak, aby zahrnovaly 182 pacientů s celkovou velikostí vzorku 364 pacientů.

   Všechny analýzy budou prováděny nebo pod vedením profesionálního statistika a dodržování pokynů pro konsorku.

   Nábor všem způsobilým pacientům bude nabídnut zápis do studie na předoperační klinice. Pro další posouzení zkreslení výběru je udržován screeningový protokol všech volitelných laparoskopických jaterních resekcí po celou dobu studie. Po obdržení správných informací o možných výhodách a nevýhodách intervence a podepsání informovaného souhlasu bude subjekt zapsán. Zúčastnění vyšetřovatelé jsou kvalifikovaní chirurgové hepato-pankreatobiliární (HPB), kteří se vyskytli v laparoskopické léčbě onemocnění jater. Vyšetřovatelé budou oslepeni pro přidělování pacienta.

   Data mechanismu utajení se shromažďuje přímo do digitalizované databáze, RedCap, což je zabezpečená webová aplikace pro vytváření a správu online databází. Je speciálně zaměřena na podporu online a offline sběru dat pro výzkumné studie a operace. Etická komise University Hospital Oulu University Hospital schválila úroveň ochrany údajů REDCAP.

   Implementační pacienti jsou náhodně přiřazeni technikou randomizace bloku do intervenční skupiny nebo kontrolní skupiny. Bloková randomizace se provádí podle existujícího plicního stavu (ano/ne), aby se zajistilo stejné riziko PPC v obou skupinách. Randomizace se provádí v poměru 1: 1 podle počítačově generovaného seznamu sestaveného biostatistika jinak nezúčastněným v klinické péči o studijní pacienty.

   Plány sběru a správy dat pro posouzení a shromažďování výsledků Všechny shromážděné proměnné jsou podrobně definovány v databázi. Počet chybějících dat bude hlášen pro každou proměnnou. Sběr dat bude odpovědností hlavního vyšetřovatele a bude přezkoumán studijní skupinou.

   Správa dat Elektronická databáze je prospektivně udržována po celou dobu studie. Zabezpečený přístup do databáze je poskytován pouze zúčastněným vyšetřovatelům. Všechny formuláře elektronických případů (ECRFS) jsou zpracovány se speciálním číslem idenfikace (ID) a datem narození. Data shromážděná během studie budou uložena po dobu 10 let po publikaci. V případě potřeby lze sledovat přihlašování historie, uložených dat a položky dvojitých dat. Rozsahy dat jsou předem určeny.

   Důvěrnost důvěrnosti pacienta bude přísně udržována. Pacientům bude přiděleno studijní průkaz studie a všechna data budou spravována bez jmen nebo čísel osobního sociálního zabezpečení. Přístup k záznamům pacientů je omezen na studijní skupinu a koordinátora studie delegovaného vyšetřovateli.

   Plány pro sběr, laboratorní hodnocení a ukládání biologických vzorků pro genetickou nebo molekulární analýzu v této studii/budoucím použití se nelze použít.

   Statistické metody

   Statistické metody primárních a sekundárních výsledků budou všechny analýzy prováděny především podle modifikovaného záměru k léčbě principu (ITT), ve kterém jsou do analýz zahrnuti všichni randomizovaní pacienti. Primárním koncovým bodem bude výskyt PPC s 95% intervalem spolehlivosti mezi studijními skupinami. Sekundární výsledky jsou uvedeny dříve. Primární koncový bod a další kategorická data budou analyzovány přesným testem χ2-testu nebo Fisherem. Studentův test nebo test Welch bude použit pro kontinuální proměnné, druhý, pokud předpoklad homogenních odchylek nedrží.

   Prospektivně plánované analýzy podskupin jsou uvedeny níže. Výpočet velikosti vzorku byl proveden pouze pro primární koncový bod a analýzy podskupin jsou pouze hypotéza. Statistické programy SPSS (IBM Corp. vydala 2016. Statistiky IBM SPSS pro Windows, verze 27.0. Armonk, NY: IBM Corp)

   Prozatímní analýzy nejsou vyžadovány, protože nelze očekávat žádné komplikace kvůli samotné intervenci.

   Metody pro další analýzy (např. Analýzy podskupin) Prospektivně plánované analýzy podskupin jsou plánovány a analyzovány samostatně na typ chirurgie (hlavní/menší játra), kouření (ano/ne), již existující plicní stav (ano/ne). Výpočet velikosti vzorku však bude prováděn pouze pro primární koncový bod a analýzy podskupin jsou pouze hypotéza.