成人の急性咳嗽に対するC反応性タンパク質（CRP）に基づく管理アルゴリズム

私たちは、肺炎患者を特定するための CRP の精度が確認された最近の研究に基づいて、CRP に基づく管理アルゴリズムを開発しました (10;11)。 重要なことに、これらの 2 つの研究はそれぞれ、CRP レベルが臨床予測ルールの適用から得られる以上の追加の診断サポートを提供することを確認しました。 提案された研究では、以下のように現在の診療上の推奨事項に従って、医師がまず臨床所見に基づいて肺炎の可能性を評価することをお勧めします。 38C)、頻脈 (HR>100)、または頻呼吸 (RR>24)、および正常な胸部検査。 これらの患者は対症療法を受ける必要があり、CXR や抗生物質による治療は必要ありません。 2) 高度の臨床的疑い (肺炎の可能性が 30% を超える): 少なくとも 1 つの異常なバイタル サインと異常な胸部検査。 これらの患者は、CXR 所見または高い臨床的疑いに基づいて CXR と抗生物質を投与されます。 3) 中程度の臨床的疑い (5-30%): その他すべて。 現在の診療ガイドラインでは、これらの患者に CXR を考慮することを推奨していますが、これらの患者の管理に関するさらなるガイダンスは提供されていません。

肺炎の臨床的可能性を評価した後、患者のランダムなサブセットの CRP レベルが提供されます。 CRP 値が 10 mg/L 未満の場合、細菌性肺炎の可能性は非常に低くなります。 したがって、臨床的根拠に基づいて肺炎の可能性が低いまたは中程度の患者の場合、CRP <10 mg/L は、通常のケースでは CXR または抗生物質が必要ないことを確認する必要があります (添付のアルゴリズムを参照)。 CRP 値が 100 mg/L を超えると、肺炎の可能性が大幅に高くなります。 したがって、臨床的根拠に基づいて肺炎の可能性が低いまたは中程度の患者の場合、CRP > 100 mg/L は CXR のオーダーを支持し、臨床的疑いが高い患者の場合は、CXR の結果に関係なく抗生物質療法を考慮する必要があります (研究CXR は、フォローアップ CXR または胸部 CT で確認された市中肺炎の約 10% を見逃すことを示しています)。 全体として、CRP検査結果を追加することで、肺炎の臨床的可能性が中程度でCRPレベルが低い場合にCXRの注文と抗生物質療法の必要性が減少します。また、肺炎の臨床的可能性が中程度または高い、CRPレベルが高い場合、CXRの注文とおそらく抗生物質療法の必要性が高まります。 このようにして、CRP に基づく管理アルゴリズムが、ED で適切な診断および治療介入を受ける急性咳嗽患者の割合を改善すると仮定します。

臨床的に明らかな肺炎のほとんどの患者は、CRP 値が高いと思われます。 しかし、肺炎は、患者が非定型の臨床症状を示す場合 (高齢者や COPD 患者など)、または X 線撮影が容易に利用できない実際の状況では、診断が難しい場合があります。 これらの設定では、CRP 検査を追加することで、他の方法では検出されず、適切な治療が遅れる可能性のある少数の肺炎の症例を特定するのに役立つ場合があります。 バイタルサインは異常であるが通常の検査を受けている急性咳嗽病の成人など、肺炎の可能性が中程度の多数の患者では、特に RSV およびインフルエンザの季節に、CRP レベルが 10 mg/L 未満であれば、臨床的に重要な安心感を与えることができる。さらなる検査や経験的な抗生物質治療は控えてください。 正常な CRP レベルは、臨床的に必要とされていない抗生物質を処方するように患者から圧力を受けている臨床医にも役立ちます。 CRP に基づく管理戦略が医療費を削減できることを研究結果が示している場合、社会への間接的または将来の利益が可能です。

乱数発生器を使用した無作為化は、データ調整センター (ペンシルバニア州フィラデルフィア) の研究者によって行われ、結果は連続番号の研究パケットに入れられます。 患者を登録する研究担当者は、患者が研究に参加するためのインフォームドコンセントを提供するまで、無作為化の結果を知らされません。

介入

• スタッフ教育セミナー：研究を開始する前に、すべてのスタッフは、急性咳嗽病の成人におけるCRPのパフォーマンス特性、および急性咳嗽病、特に急性気管支炎の評価と治療に関する現在の臨床診療の推奨事項について通知されます。
• CRPガイド付きアルゴリズム: CRPガイド付き管理アルゴリズムに無作為化された被験者は、トリアージの直後にフィンガースティック標本を使用してポイントオブケアCRPテストを実施します。 結果は、CRPレベルを解釈するための印刷された管理アルゴリズム（付録を参照）とともに、チャートに配置されます. CRP レベルを解釈するための一般的なガイドラインは、上記のとおりです。

ヒト被験者の手順

• 募集と最初の連絡方法。 上記のように、適切な患者は、トリアージ看護師によって研究担当者に紹介されます。 最初の連絡とインフォームド コンセントは、個別の方法で、プライベートな環境で行われます。
• インフォームドコンセント。 ヒト被験者保護の訓練を受けた研究担当者から入手します。 研究対象者がインフォームド コンセントを得るのに要する時間は約 10 分です。
• CRP測定。 ＮｙｃｏＣａｒｄ ＩＩ Ｒｅａｄｅｒ（Ａｘｉｓ－Ｓｈｉｅｌｄ、ノルウェー）を使用して、指穿刺血液検査を実施する。 付録の試験装置の説明を参照してください。 米国 FDA は、診断テスト キットを、これらの特定の状況向けの中程度の複雑さの 1 つとして承認しました。 CRP 検査は、患者に請求されません。 研究対象者が CRP 検査を実施するのにかかる時間は約 10 分です。
• チャートの抽象化。 チャートの抽象化ツールは、現在 IRB が承認した研究のベースライン期間 (11/03-2/04 および 11/04-2/05) で使用されたものに似ていますが、以下の変更があります。胸部検査に関連する医療記録の身体検査部分。
• 電話でのフォローアップ調査。 研究対象者は、ベースライン期間に使用されたのと同じ電話調査機器を使用して、訓練を受けた研究スタッフによる救急部門の訪問の2〜4週間後に電話で連絡されます（すでに承認されています）。 調査対象者が電話調査に要する時間は約 10 分です。