Algoritmo de Manejo Guiado pela Proteína C Reativa (PCR) para Adultos com Tosse Aguda

Desenvolvemos um algoritmo de gerenciamento guiado por PCR com base em estudos recentes nos quais a precisão da PCR para identificar pacientes com pneumonia foi confirmada.(10;11) É importante ressaltar que esses dois estudos confirmaram que os níveis de PCR fornecem suporte diagnóstico adicional além daquele obtido com a aplicação de regras de predição clínica. No estudo proposto, recomendaremos que os médicos primeiro avaliem a probabilidade de pneumonia com base nos achados clínicos, de acordo com as recomendações da prática atual, como segue: 1) Baixa suspeita clínica (<5% de probabilidade de pneumonia): Ausência de febre (T> 38C), taquicardia (FC>100) ou taquipneia (RR>24) e exame torácico normal. Esses pacientes devem receber terapia sintomática e não precisam de RX ou tratamento com antibióticos; 2) Alta Suspeita Clínica (>30% de probabilidade de pneumonia): Pelo menos 1 sinal vital anormal e exame torácico anormal. Esses pacientes recebem RX e antibióticos com base nos achados da RX ou alta suspeita clínica; 3) Suspeita Clínica Intermediária (5-30%): Todos os outros. As diretrizes práticas atuais recomendam considerar a RX nesses pacientes, no entanto, nenhuma orientação adicional é fornecida para o manejo desses pacientes.

Após avaliar a probabilidade clínica de pneumonia, os níveis de PCR serão fornecidos para um subconjunto aleatório de pacientes. Um nível de PCR <10 mg/L corresponde a uma probabilidade muito baixa de pneumonia bacteriana. Assim, para pacientes com probabilidade baixa e intermediária de pneumonia com base em motivos clínicos, uma PCR <10 mg/L deve confirmar que nenhum RX ou antibióticos são necessários em casos de rotina (consulte o algoritmo em anexo). Um nível de PCR > 100 mg/L corresponde a uma probabilidade substancialmente elevada de pneumonia. Assim, para pacientes com probabilidade baixa e intermediária de pneumonia com base em motivos clínicos, uma PCR > 100 mg/L apoiaria a solicitação de RX, e para pacientes com alta suspeita clínica, a antibioticoterapia deve ser considerada independentemente do resultado da RX (uma vez que estudos mostram que a RX não detecta cerca de 10% das pneumonias adquiridas na comunidade confirmadas com RX de acompanhamento ou tomografia computadorizada do tórax). No geral, a adição dos resultados dos testes de PCR reduziria a necessidade de solicitação de RX e antibioticoterapia em casos com probabilidade clínica intermediária de pneumonia e baixo nível de PCR; e aumentar a necessidade de solicitação de RX e possivelmente antibioticoterapia em casos com probabilidade clínica intermediária ou alta de pneumonia e alto nível de PCR. Dessa forma, levantamos a hipótese de que o algoritmo de gerenciamento guiado por PCR melhorará a proporção de pacientes com tosse aguda que recebem intervenções diagnósticas e terapêuticas apropriadas no pronto-socorro.

Suspeitamos que a maioria dos pacientes com pneumonia clinicamente aparente terá níveis elevados de PCR. No entanto, a pneumonia pode ser um diagnóstico difícil de fazer quando os pacientes apresentam manifestações clínicas atípicas (por exemplo, idosos ou pacientes com DPOC) ou em ambientes de prática onde a radiografia não está prontamente disponível. Nessas configurações, a adição de testes de PCR pode ajudar a identificar um pequeno número de casos de pneumonia que, de outra forma, poderiam passar despercebidos e resultar em atrasos no tratamento adequado. No grande número de pacientes com probabilidade intermediária de pneumonia, como adultos com tosse aguda com sinais vitais anormais, mas exames normais, particularmente na temporada de gripe e VSR, um nível de PCR < 10 mg/L pode fornecer segurança clinicamente significativa para abster-se de mais testes ou tratamento antibiótico empírico. Um nível normal de PCR também pode fornecer suporte aos médicos que estão recebendo pressão dos pacientes para prescrever antibióticos quando não são clinicamente indicados. Benefícios indiretos ou futuros para a sociedade são possíveis se os resultados da pesquisa mostrarem que as estratégias de gerenciamento guiadas pela PCR podem diminuir os custos dos cuidados de saúde.

A randomização usando um gerador de números aleatórios será conduzida por investigadores no centro de coordenação de dados (Philadelphia, PA) e os resultados colocados em pacotes de estudo sequencialmente numerados. O pessoal do estudo que inscreve os pacientes será cego para o resultado da randomização até que o paciente tenha fornecido consentimento informado para participar do estudo.

Intervenções

• Seminário Educacional da Equipe: Antes de iniciar o estudo, toda a equipe será informada sobre as características de desempenho da PCR em adultos com tosse aguda e as recomendações da prática clínica atual em relação à avaliação e tratamento da tosse aguda, particularmente bronquite aguda.
• Algoritmo guiado por PCR: Os participantes do estudo randomizados para o algoritmo de gerenciamento guiado por PCR terão um teste de PCR no local de atendimento realizado logo após a triagem usando uma amostra de picada no dedo. O resultado, juntamente com um algoritmo de gerenciamento impresso para interpretar o nível de PCR (consulte o Apêndice), será colocado no gráfico. As diretrizes gerais para interpretar os níveis de PCR serão as descritas acima.

Procedimentos de seres humanos

• Método de Recrutamento e Contacto Inicial. Conforme descrito acima, os pacientes apropriados serão encaminhados ao pessoal do estudo pela enfermeira da triagem. O contato inicial e o consentimento informado serão conduzidos de maneira discreta e em ambiente privado.
• Consentimento informado. Será obtido do pessoal do estudo que foi treinado em Proteção de Seres Humanos. O tempo envolvido para o sujeito da pesquisa na obtenção do consentimento informado é de cerca de 10 minutos.
• Medição de PCR. Um teste de sangue por picada no dedo será realizado usando o NycoCard II Reader (Axis-Shield, Noruega). Consulte a descrição do instrumento de teste no Apêndice. O FDA dos EUA aprovou o kit de teste de diagnóstico como de complexidade moderada para essas circunstâncias específicas. O teste de PCR não será cobrado do paciente. O tempo envolvido para o sujeito da pesquisa na realização do teste de PCR é de cerca de 10 minutos.
• Abstração do gráfico. O instrumento Chart Abstraction será semelhante ao usado nos períodos de linha de base (11/03-2/04 e 11/04-2/05) do estudo atualmente aprovado pelo IRB com a seguinte modificação, exceto que também abstrairemos as descobertas do parte do exame físico do prontuário médico referente ao exame do tórax.
• Pesquisa de acompanhamento por telefone. Os participantes do estudo serão contatados por telefone 2 a 4 semanas após a visita ao departamento de emergência por uma equipe de pesquisa treinada usando o mesmo instrumento de pesquisa por telefone usado no período de linha de base (já aprovado). O tempo envolvido para o sujeito da pesquisa no preenchimento da pesquisa por telefone é de cerca de 10 minutos.