Algoritmus řízení řízený C-reaktivním proteinem (CRP) pro dospělé s akutním kašlem

Vyvinuli jsme algoritmus řízení řízený CRP založený na nedávných studiích, ve kterých byla potvrzena přesnost CRP pro identifikaci pacientů s pneumonií.(10;11). Důležité je, že každá z těchto 2 studií potvrdila, že hladiny CRP poskytují další diagnostickou podporu nad rámec toho, co bylo získáno aplikací pravidel klinické predikce. V navrhované studii doporučíme lékařům, aby nejprve zhodnotili pravděpodobnost pneumonie na základě klinických nálezů, v souladu s doporučeními současné praxe takto: 1) Nízké klinické podezření (<5% pravděpodobnost pneumonie): nepřítomnost horečky (T> 38C), tachykardii (HR>100) nebo tachypnoe (RR>24) a normální vyšetření hrudníku. Tito pacienti by měli dostávat symptomatickou léčbu a nevyžadují CXR ani antibiotickou léčbu; 2) Vysoké klinické podezření (>30% pravděpodobnost pneumonie): Alespoň 1 abnormální vitální funkce a abnormální vyšetření hrudníku. Tito pacienti dostávají CXR a antibiotika na základě nálezu CXR nebo vysokého klinického podezření; 3) Střední klinické podezření (5-30 %): Všechny ostatní. Současné pokyny pro praxi doporučují u těchto pacientů zvážit CXR, avšak pro léčbu těchto pacientů nejsou poskytnuty žádné další pokyny.

Po posouzení klinické pravděpodobnosti pneumonie budou poskytnuty hladiny CRP pro náhodnou podskupinu pacientů. Hladina CRP <10 mg/l odpovídá velmi nízké pravděpodobnosti bakteriální pneumonie. U pacientů s nízkou a střední pravděpodobností pneumonie na základě klinických důvodů by tedy CRP <10 mg/l mělo potvrdit, že v rutinních případech nejsou nutné žádné snímky nebo antibiotika (viz přiložený algoritmus). Hladina CRP > 100 mg/l odpovídá podstatně zvýšené pravděpodobnosti pneumonie. U pacientů s nízkou a střední pravděpodobností pneumonie na základě klinických důvodů by tedy CRP >100 mg/l podpořilo objednání rentgenového snímku a u pacientů s vysokým klinickým podezřením by měla být zvážena antibiotická léčba bez ohledu na výsledek snímku (protože studie ukazují, že CXR chybí asi 10 % komunitně získané pneumonie potvrzené následnou CXR nebo počítačovou tomografií hrudníku). Celkově by přidání výsledků testu CRP snížilo potřebu objednání CRT a antibiotické terapie v případech se střední klinickou pravděpodobností pneumonie a nízkou hladinou CRP; a zvýšit potřebu objednání CRT a případně antibiotické terapie v případech se střední nebo vysokou klinickou pravděpodobností pneumonie a vysokou hladinou CRP. Tímto způsobem předpokládáme, že algoritmus řízení řízený CRP zlepší podíl pacientů s akutním kašlem, kteří dostávají vhodné diagnostické a terapeutické intervence na ED.

Předpokládáme, že většina pacientů s klinicky zjevnou pneumonií bude mít vysoké hladiny CRP. Pneumonie však může být obtížnou diagnózou u pacientů s atypickými klinickými projevy (např. starší pacienti nebo pacienti s CHOPN) nebo v praxi, kde není snadno dostupná radiografie. V těchto podmínkách může přidání testování CRP pomoci identifikovat malý počet případů zápalu plic, které by jinak mohly zůstat neodhaleny a vést ke zpoždění vhodné péče. U velkého počtu pacientů se střední pravděpodobností pneumonie, jako jsou dospělí s akutním kašlem, kteří mají abnormální vitální funkce, ale normální vyšetření, zejména v RSV a chřipkové sezóně, by hladina CRP < 10 mg/l mohla poskytnout klinicky významné ujištění, že zdržet se dalšího testování nebo empirické antibiotické léčby. Normální hladina CRP může také poskytnout podporu lékařům, kteří jsou vystaveni tlaku pacientů, aby předepisovali antibiotika, pokud nejsou klinicky indikováni. Nepřímé nebo budoucí přínosy pro společnost jsou možné, pokud výsledky výzkumu ukážou, že strategie řízení řízené CRP mohou snížit náklady na zdravotní péči.

Randomizaci pomocí generátoru náhodných čísel provedou vyšetřovatelé v datovém koordinačním centru (Philadelphia, PA) a výsledky se umístí do sekvenčně očíslovaných studijních paketů. Pracovníci studie, kteří zaregistrují pacienty, budou zaslepeni vůči výsledku randomizace, dokud pacient neposkytne informovaný souhlas s účastí ve studii.

Zásahy

• Edukační seminář zaměstnanců: Před zahájením studie budou všichni zaměstnanci informováni o výkonnostních charakteristikách CRP u dospělých s akutním kašlem a s aktuálními doporučeními klinické praxe týkajícími se hodnocení a léčby akutního kašle, zejména akutní bronchitidy.
• Algoritmus řízený CRP: U subjektů studie randomizovaných do algoritmu řízení řízeného CRP bude krátce po třídění proveden CRP test v místě péče pomocí vzorku z prstu. Výsledek spolu s vytištěným řídicím algoritmem pro interpretaci úrovně CRP (viz příloha) bude umístěn do grafu. Obecná pravidla pro interpretaci hladin CRP budou taková, jak je popsáno výše.

Postupy lidských subjektů

• Způsob náboru a počátečního kontaktu. Jak je popsáno výše, vhodné pacienty předá třídící sestra personálu studie. Prvotní kontakt a informovaný souhlas budou probíhat diskrétně a v soukromém prostředí.
• Informovaný souhlas. Získá se od personálu studie, který byl vyškolen v ochraně lidských subjektů. Doba potřebná pro subjekt výzkumu k získání informovaného souhlasu je asi 10 minut.
• Měření CRP. Provede se krevní test z prstu pomocí čtečky NycoCard II (Axis-Shield, Norsko). Viz popis testovacího přístroje v příloze. Americká FDA schválila diagnostickou testovací soupravu jako soupravu středně složité pro tyto specifické okolnosti. CRP test nebude pacientovi účtován. Čas, který výzkumný subjekt potřebuje na provedení CRP testu, je asi 10 minut.
• Graf abstrakce. Nástroj Chart Abstraction se bude podobat tomu, který se používal ve výchozích obdobích (11/03-2/04 a 11/04-2/05) aktuálně schválené IRB studie s následující modifikací, kromě toho, že také abstrahujeme zjištění z fyzikální vyšetření část lékařského záznamu týkající se vyšetření hrudníku.
• Telefonický následný průzkum. Účastníci studie budou telefonicky kontaktováni 2-4 týdny po návštěvě pohotovostního oddělení vyškoleným výzkumným personálem za použití stejného nástroje telefonického průzkumu používaného ve výchozím období (již schváleno). Čas, který výzkumný subjekt potřebuje na vyplnění telefonického průzkumu, je asi 10 minut.