C-reaktives Protein (CRP)-geführter Behandlungsalgorithmus für Erwachsene mit akutem Husten

Wir haben einen CRP-geführten Behandlungsalgorithmus entwickelt, der auf aktuellen Studien basiert, in denen die Genauigkeit von CRP zur Identifizierung von Patienten mit Lungenentzündung bestätigt wurde.(10;11) Wichtig ist, dass diese beiden Studien jeweils bestätigten, dass CRP-Spiegel zusätzliche diagnostische Unterstützung bieten, die über die Anwendung klinischer Vorhersageregeln hinausgeht. In der vorgeschlagenen Studie werden wir Ärzten empfehlen, zunächst die Wahrscheinlichkeit einer Lungenentzündung basierend auf klinischen Befunden gemäß den aktuellen Praxisempfehlungen wie folgt zu bewerten: 1) Geringer klinischer Verdacht (<5 % Wahrscheinlichkeit einer Lungenentzündung): Kein Fieber (T> 38C), Tachykardie (HF > 100) oder Tachypnoe (RR > 24) und normale Thoraxuntersuchung. Diese Patienten sollten eine symptomatische Therapie erhalten und benötigen keine CXR- oder Antibiotikabehandlung; 2) Hoher klinischer Verdacht (> 30 % Wahrscheinlichkeit einer Lungenentzündung): Mindestens 1 abnormales Vitalzeichen und abnormale Thoraxuntersuchung. Diese Patienten erhalten CXR und Antibiotika basierend auf CXR-Ergebnissen oder hohem klinischem Verdacht; 3) Mittlerer klinischer Verdacht (5-30 %): Alle anderen. Aktuelle Praxisleitlinien empfehlen die Erwägung von CXR bei diesen Patienten, es werden jedoch keine weiteren Leitlinien für die Behandlung dieser Patienten bereitgestellt.

Nach Beurteilung der klinischen Wahrscheinlichkeit einer Lungenentzündung werden die CRP-Werte für eine zufällige Untergruppe von Patienten bereitgestellt. Ein CRP-Wert < 10 mg/L entspricht einer sehr geringen Wahrscheinlichkeit einer bakteriellen Lungenentzündung. Daher sollte bei Patienten mit geringer und mittlerer Wahrscheinlichkeit einer Pneumonie basierend auf klinischen Gründen ein CRP < 10 mg/l bestätigen, dass in Routinefällen keine CXR oder Antibiotika erforderlich sind (siehe beigefügter Algorithmus). Ein CRP-Wert > 100 mg/L entspricht einer deutlich erhöhten Wahrscheinlichkeit einer Lungenentzündung. Daher würde bei Patienten mit geringer und mittlerer Wahrscheinlichkeit einer Pneumonie basierend auf klinischen Gründen ein CRP > 100 mg/l die Anordnung einer CXR unterstützen, und bei Patienten mit hohem klinischem Verdacht sollte eine Antibiotikatherapie unabhängig vom CXR-Ergebnis in Betracht gezogen werden (da Studien zeigen, dass CXR etwa 10 % der ambulant erworbenen Lungenentzündungen übersieht, die durch Nachsorge-CXR oder Thorax-Computertomographie bestätigt wurden). Insgesamt würde die Hinzufügung von CRP-Testergebnissen die Notwendigkeit einer CXR-Anordnung und einer Antibiotikatherapie in Fällen mit einer mittleren klinischen Wahrscheinlichkeit einer Lungenentzündung und einem niedrigen CRP-Spiegel reduzieren; und erhöhen die Notwendigkeit einer CXR-Verordnung und möglicherweise einer Antibiotikatherapie in Fällen mit mittlerer oder hoher klinischer Wahrscheinlichkeit einer Lungenentzündung und einem hohen CRP-Spiegel. Auf diese Weise stellen wir die Hypothese auf, dass der CRP-geführte Managementalgorithmus den Anteil der Patienten mit akuter Hustenerkrankung verbessern wird, die angemessene diagnostische und therapeutische Interventionen in der Notaufnahme erhalten.

Wir vermuten, dass die meisten Patienten mit klinisch offensichtlicher Lungenentzündung hohe CRP-Spiegel haben werden. Eine Pneumonie kann jedoch schwierig zu diagnostizieren sein, wenn Patienten atypische klinische Manifestationen aufweisen (z. B. ältere Menschen oder COPD-Patienten) oder in Praxen, in denen Röntgenaufnahmen nicht ohne Weiteres verfügbar sind. In diesen Situationen kann das Hinzufügen von CRP-Tests dazu beitragen, eine kleine Anzahl von Lungenentzündungsfällen zu identifizieren, die andernfalls unentdeckt bleiben und zu Verzögerungen bei der angemessenen Behandlung führen könnten. Bei der großen Anzahl von Patienten mit mittlerer Wahrscheinlichkeit einer Lungenentzündung, wie z. B. Erwachsenen mit akuter Hustenerkrankung, die anormale Vitalfunktionen, aber normale Untersuchungen aufweisen, insbesondere in der RSV- und Influenza-Saison, könnte ein CRP-Spiegel < 10 mg/l eine klinisch signifikante Beruhigung bieten Verzichten Sie auf weitere Tests oder empirische Antibiotikabehandlungen. Ein normaler CRP-Wert kann auch Ärzte unterstützen, die von Patienten unter Druck gesetzt werden, Antibiotika zu verschreiben, wenn diese klinisch nicht indiziert sind. Indirekte oder zukünftige Vorteile für die Gesellschaft sind möglich, wenn Forschungsergebnisse zeigen, dass CRP-geführte Managementstrategien die Kosten der Gesundheitsversorgung senken können.

Die Randomisierung unter Verwendung eines Zufallszahlengenerators wird von Ermittlern im Datenkoordinierungszentrum (Philadelphia, PA) durchgeführt und die Ergebnisse werden in fortlaufend nummerierten Studienpaketen abgelegt. Das Studienpersonal, das Patienten einschreibt, wird gegenüber dem Randomisierungsergebnis verblindet, bis der Patient seine informierte Zustimmung zur Teilnahme an der Studie gegeben hat.

Eingriffe

• Schulungsseminar für Mitarbeiter: Vor Beginn der Studie werden alle Mitarbeiter über die Leistungsmerkmale von CRP bei Erwachsenen mit akuter Hustenerkrankung und aktuelle Empfehlungen der klinischen Praxis zur Bewertung und Behandlung von akuter Hustenerkrankung, insbesondere akuter Bronchitis, informiert.
• CRP-geführter Algorithmus: Studienteilnehmer, die für den CRP-geführten Managementalgorithmus randomisiert wurden, erhalten kurz nach der Triage einen Point-of-Care-CRP-Test mit einer Fingerstichprobe. Das Ergebnis wird zusammen mit einem gedruckten Verwaltungsalgorithmus zur Interpretation des CRP-Werts (siehe Anhang) in das Diagramm eingefügt. Die allgemeinen Richtlinien für die Interpretation der CRP-Spiegel sind wie oben beschrieben.

Verfahren für menschliche Subjekte

• Rekrutierungs- und Erstkontaktmethode. Wie oben beschrieben, werden geeignete Patienten von der Triage-Krankenschwester an das Studienpersonal überwiesen. Der Erstkontakt und die Einverständniserklärung werden diskret und in einem privaten Rahmen durchgeführt.
• Einverständniserklärung. Wird von Studienpersonal bezogen, das im Schutz von Personen geschult wurde. Der Zeitaufwand für das Forschungssubjekt zum Einholen der informierten Einwilligung beträgt etwa 10 Minuten.
• CRP-Messung. Mit dem NycoCard II-Lesegerät (Axis-Shield, Norwegen) wird ein Bluttest aus der Fingerbeere durchgeführt. Siehe Prüfgerätebeschreibung im Anhang. Die US-amerikanische FDA hat das diagnostische Testkit für diese speziellen Umstände als eines mit moderater Komplexität zugelassen. Der CRP-Test wird dem Patienten nicht in Rechnung gestellt. Der Zeitaufwand für die Versuchsperson zur Durchführung des CRP-Tests beträgt etwa 10 Minuten.
• Diagrammabstraktion. Das Chart-Abstraktionsinstrument ähnelt dem, das in den Basiszeiträumen (11.03.-02.04. und 11.04.-02.05.) der derzeit vom IRB genehmigten Studie verwendet wurde, mit der folgenden Änderung, außer dass wir auch Ergebnisse aus der abstrahieren körperlicher Untersuchungsteil der Krankenakte in Bezug auf die Thoraxuntersuchung.
• Telefonische Nachbefragung. Die Studienteilnehmer werden 2-4 Wochen nach ihrem Besuch in der Notaufnahme von geschultem Forschungspersonal telefonisch kontaktiert, wobei das gleiche telefonische Befragungsinstrument verwendet wird, das in der Baseline-Periode verwendet wurde (bereits genehmigt). Der Zeitaufwand für das Ausfüllen der telefonischen Befragung durch die Forschungsperson beträgt ca. 10 Minuten.