持続的な末梢神経ブロックを使用した幻肢痛の治療：国防総省が資金提供した多施設共同研究 (DoD-PLP-Tx)

バックグラウンド。 軍需品の増強、即席爆発装置の使用、および死傷者の生存率の組み合わせにより、外傷性切断を余儀なくされた負傷した退役軍人の割合が劇的に増加しました。 アメリカの退役軍人の四肢切断者の 35 ～ 98% が、「幻肢痛」と呼ばれる現象である、行方不明の手足によるものと思われる慢性の難治性の痛みを発症します。 この痛みは、苦しんでいる個人のわずか 16% で解決し、現在信頼できる治療法はありません。 幻肢痛の病因は不明のままですが、神経を切断すると脊髄、視床、および大脳皮質に変化が生じることを示唆する証拠があります。 切断された手足からの神経入力が局所麻酔薬 (末梢神経ブロック) でブロックされると、皮質の異常と幻肢痛がしばしば解消されます。 しかし、単回注射の神経ブロックが数時間後に解消すると、幻肢痛が再発します。 これらの調査結果は、皮質の異常と幻肢痛が異常な末梢入力から維持される可能性があることを示しており、長時間の末梢神経ブロック（数時間ではなく何日も持続する）が皮質痛マッピングを永久に再編成し、幻肢痛からの永続的な緩和を提供する可能性があることを示唆しています。 「持続的末梢神経ブロック」（CPNB）は、患肢に栄養を与える末梢神経に直接隣接するカテーテルの経皮的挿入を伴います。 カテーテルを介して注入された局所麻酔薬は、全身的な副作用なしに、必要なだけ完全に無感覚な四肢を誘発します。 さらに、ＣＰＮＢは、局所麻酔薬を注入するために小型の携帯用ポンプを使用して歩行ベースで提供されてもよい。

目的。 外傷性四肢切断後の難治性幻肢痛に対して外来 CPNB が有効な治療法であるかどうかを判断すること。 以前に発表された小規模で制御されていないシリーズでは、外科的切断の直後に幻肢痛が劇的に減少したか、CPNB で完全に解消された患者について説明しています。 無作為化、ダブルマスク、プラセボ対照、クロスオーバー パイロット研究のデータがあり、難治性の幻肢痛を外来 CPNB で治療する大きな可能性を示唆しています。参加者 (n=3) は、生理食塩水;しかし、強力な局所麻酔薬の 6 日間の CPNB を 4 か月後に投与すると、被験者 (n=2; クロスオーバー注入前に勤務に戻った 1 人の患者) は、幻肢痛の完全な解消を経験しました。 12 週間の追跡期間中、1 人の被験者は幻肢痛の再発を経験しませんでした。もう一人の被験者は、週に 1 回、元の痛みのごく一部の軽度の痛みが発生したと報告しました。

特定の目的。 主な仮説は、歩行型 CPNB の 4 週間後に幻肢痛の強度が大幅に減少するというものです (Brief Pain Inventory の数値評価尺度で測定)。

研究デザイン。 多施設、無作為化、ダブルマスク、プラセボ対照、同時並行およびクロスオーバー、ヒト被験者臨床試験を提案します。 過去 4 週間、少なくとも毎日幻肢痛を経験している既存の上肢または下肢の切断者を対象に含めます。 カテーテル部位は、切断部位によって決定されます。 被験者は、局所麻酔薬（ロピバカイン0.5％）またはプラセボ（生理食塩水）のいずれかの2つの研究溶液のいずれかを二重マスクで受け取るように無作為化されます。 カテーテルは、6 日間の在宅注入後に除去されます。 必須ではありませんが、各被験者は 4 週間後に代替治療 (クロスオーバー注入) を受けることができます。 主要エンドポイントは、初期注入の治療グループ間の数値評価尺度で測定した、ベースライン時および初期注入後 4 週間の平均幻肢痛強度の差です。 主要な副次評価項目には、痛みと健康関連の生活の質の追加測定値の被験者内および被験者間の比較が含まれます。

臨床的影響。 2001 年から 2006 年にかけて、不朽の自由作戦だけでも 28% の切断率で、すべての米軍の死傷者の 70% 以上が大きな手足の負傷に耐えました。 以前の紛争により、何万人もの米軍退役軍人が手足を失いました。 CPNB は現在、米国内で比較的広く使用されていますが、ほぼ例外なく急性の損傷後/手術後の鎮痛を提供するために適用されています。 提案された研究が外来CPNBが難治性の幻肢痛の信頼できる治療法であることを実証した場合、外傷性切断の結果の治療における結果としての影響は、米国軍および退役軍人医療センター内の医療提供者がすでに持っているように、即時かつ深刻なものになるでしょう。神経周囲カテーテルの配置と管理の専門知識。 現在、CPNB は、戦場での負傷または手術の直後の痛みを治療するために急性期にのみ提供されており、慢性の難治性の幻肢痛ではありません。 しかし、急性痛と慢性痛に CPNB を提供する技術的な違いはほとんどないため、難治性の幻肢痛に苦しむ何千人もの米国の退役軍人や現役職員は、比較的簡単かつ迅速に、ごくわずかな追加費用で治療することができます。