Behandling av fantomsmerter ved bruk av kontinuerlige perifere nerveblokker: En avdeling for forsvarsfinansiert multisenterstudie (DoD-PLP-Tx)

Bakgrunn. Kombinasjonen av økt ammunisjonsstyrke, bruk av improviserte eksplosive innretninger og overlevelsestall har resultert i en dramatisk økning i prosentandelen av skadde kampveteraner som lever med en traumatisk amputasjon. Av amputerte amerikanske veteraner utvikler 35-98 % kroniske, uhåndterlige smerter som oppfattes som fra det manglende lem, et fenomen som kalles "fantomsmerter." Denne smerten forsvinner hos bare 16 % av de rammede individene, og det finnes foreløpig ingen pålitelig behandling. Etiologien til fantomsmerter er fortsatt uklar, men bevis tyder på at å kutte en nerve provoserer endringer i ryggmargen, thalamus og hjernebarken. Når nevrale input fra et amputert lem blokkeres med lokalbedøvelse (en perifer nerveblokk), forsvinner kortikale abnormiteter og fantomsmerter ofte. Men når enkeltinjeksjonsnerveblokken går over etter noen timer, kommer fantomsmertene tilbake. Disse funnene viser at kortikale abnormiteter og fantomsmerter kan opprettholdes fra unormal perifer input, noe som tyder på at en perifer nerveblokk av forlenget varighet som varer mange dager i stedet for timer - kan permanent reorganisere kortikal smertekartlegging, og dermed gi varig lindring fra fantomsmerter. En "kontinuerlig perifer nerveblokk" (CPNB) innebærer perkutan innføring av et kateter direkte ved siden av de perifere nervene som forsyner et berørt lem. Lokalbedøvelse infundert via kateteret(e) induserer en fullstendig ufølsom ekstremitet så lenge som ønsket uten noen systemiske bivirkninger. I tillegg kan CPNB gis på ambulant basis ved å bruke en liten, bærbar pumpe for å infundere lokalbedøvelsen.

Objektiv. For å finne ut om ambulerende CPNB er en effektiv behandling for uhåndterlige fantomsmerter etter en traumatisk lemamputasjon. Tidligere publiserte små, ukontrollerte serier beskriver pasienter umiddelbart etter kirurgisk amputasjon hvis fantomsmerter i lemmet ble dramatisk redusert eller helt løst med CPNB. Vi har data fra en randomisert, dobbeltmasket, placebokontrollert, crossover-pilotstudie som tyder på et stort løfte om behandling av vanskelige fantomsmerter med ambulerende CPNB: deltakerne (n=3) opplevde ingen endring i fantomsmertene etter en 6-dagers infusjon av vanlig saltvann; Men med en 6-dagers CPNB med potent lokalbedøvelse administrert 4 måneder senere, opplevde forsøkspersoner (n=2; én pasient tilbake til tjeneste før crossover-infusjon) fullstendig oppløsning av fantomsmerter. I løpet av den 12-ukers oppfølgingsperioden opplevde ett individ ingen gjentakelse av fantomsmerter; og den andre personen rapporterte mild smerte som oppsto en gang hver uke av bare en liten brøkdel av hans opprinnelige smerte.

Spesifikke mål. Den primære hypotesen er at smerteintensiteten i fantomlemmer vil reduseres betydelig 4 uker etter en ambulatorisk CPNB (målt ved den numeriske vurderingsskalaen til Brief Pain Inventory).

Studere design. Vi foreslår en multisenter, randomisert, dobbeltmasket, placebokontrollert, samtidig parallell og crossover klinisk studie med mennesker. Vi vil inkludere forsøkspersoner med eksisterende øvre eller nedre amputasjon som opplever fantomsmerter minst daglig de siste 4 ukene. Katetersted(er) vil bli bestemt av amputasjonsstedet. Forsøkspersonene vil bli randomisert til å motta en av to studieløsninger på en dobbeltmasket måte: enten lokalbedøvelse (ropivakain 0,5 %) eller placebo (normalt saltvann). Katetre vil bli fjernet etter 6 dager med hjemmeinfusjon. Selv om det ikke er nødvendig, har hver pasient muligheten til å returnere for den alternative behandlingen fire uker senere (crossover-infusjon). Det primære endepunktet vil være forskjellen i gjennomsnittlig fantomsmerteintensitet ved baseline og 4 uker etter den første infusjonen målt med den numeriske vurderingsskalaen mellom behandlingsgruppene for den første infusjonen. Større sekundære endepunkter vil involvere intra- og inter-subjekt sammenligninger av ytterligere mål på smerte og helserelatert livskvalitet.

Klinisk påvirkning. Fra 2001-2006 fikk over 70 % av alle amerikanske militærskader en alvorlig lemskade, med en amputasjonsrate på 28 % innenfor Operasjon Enduring Freedom alene. Tidligere konflikter har etterlatt titusenvis av USAs væpnede styrker veteraner med manglende lemmer. CPNB er nå relativt allestedsnærværende i USA, men brukes nesten utelukkende for å gi akutt post-skade/kirurgisk analgesi. Hvis den foreslåtte studien viser at ambulerende CPNB er en pålitelig behandling for uhåndterlige fantomsmerter, vil den resulterende virkningen ved behandling av konsekvensene av traumatisk amputasjon være umiddelbar og dyptgripende, slik helsepersonell i USAs væpnede styrker og veteransanliggender medisinske sentre allerede har kompetanse på plassering og håndtering av perineurale katetre. Foreløpig leveres CPNB utelukkende i akutte omgivelser - for å behandle smerter umiddelbart etter en slagmarkskade eller kirurgi - og ikke kroniske, uhåndterlige fantomsmerter. Men fordi det er liten teknisk forskjell på å gi CPNB for akutte versus kroniske smerter, kan tusenvis av amerikanske veteraner og aktiv tjenestepersonell som lider av uløselige fantomsmerter behandles relativt enkelt, raskt og med ubetydelige tilleggskostnader.