Fantoompijn behandelen met behulp van continue perifere zenuwblokkades: een door het ministerie van Defensie gefinancierde multicenterstudie (DoD-PLP-Tx)

Achtergrond. De combinatie van toegenomen munitiekracht, het gebruik van geïmproviseerde explosieven en de overlevingskansen van slachtoffers heeft geleid tot een dramatische toename van het percentage gewonde oorlogsveteranen met een traumatische amputatie. Van de Amerikaanse veteranen die geamputeerd zijn, ontwikkelt 35-98% chronische, hardnekkige pijn die wordt waargenomen als afkomstig van het ontbrekende ledemaat, een fenomeen dat 'fantoompijn' wordt genoemd. Deze pijn verdwijnt bij slechts 16% van de getroffen personen en er is momenteel geen betrouwbare behandeling. De etiologie van fantoompijn blijft onduidelijk, maar er zijn aanwijzingen dat het doorsnijden van een zenuw veranderingen in het ruggenmerg, de thalamus en de hersenschors veroorzaakt. Wanneer neurale input van een geamputeerde ledemaat wordt geblokkeerd met lokaal anestheticum (een perifere zenuwblokkade), verdwijnen corticale afwijkingen en fantoompijn vaak. Wanneer de zenuwblokkade met een enkele injectie echter na een paar uur verdwijnt, keert de fantoompijn terug. Deze bevindingen tonen aan dat corticale afwijkingen en fantoompijn in stand kunnen worden gehouden door abnormale perifere input, wat suggereert dat een perifere zenuwblokkade van langere duur - die vele dagen duurt in plaats van uren - de corticale pijnmapping permanent kan reorganiseren, waardoor fantoompijn blijvend wordt verlicht. Een "continue perifere zenuwblokkade" (CPNB) omvat het percutaan inbrengen van een katheter direct grenzend aan de perifere zenuwen die een aangedane ledemaat voeden. Lokale verdoving die via de katheter(s) wordt toegediend, induceert een volledig ongevoelige extremiteit zolang als gewenst, zonder enige systemische bijwerkingen. Bovendien kan CPNB op ambulante basis worden toegediend met behulp van een kleine, draagbare pomp om het plaatselijke verdovingsmiddel te infunderen.

Doelstelling. Bepalen of ambulante CPNB een effectieve behandeling is voor hardnekkige fantoompijn na een traumatische ledemaatamputatie. Eerder gepubliceerde kleine, ongecontroleerde series beschrijven patiënten direct na een chirurgische amputatie bij wie de fantoompijn drastisch verminderde of volledig verdween met CPNB. We hebben gegevens van een gerandomiseerde, dubbelblinde, placebogecontroleerde, cross-over pilotstudie die een grote belofte suggereert voor de behandeling van hardnekkige fantoompijn met ambulante CPNB: deelnemers (n=3) ervoeren geen verandering in hun fantoompijn na een 6-daagse infusie van normale zoutoplossing; echter, met een 6-daagse CPNB van krachtig lokaal anestheticum dat 4 maanden later werd toegediend, ervoeren proefpersonen (n=2; één patiënt keerde terug naar dienst vóór crossover-infusie) een volledige verdwijning van hun fantoompijn. Binnen de follow-upperiode van 12 weken ervoer één proefpersoon geen herhaling van fantoompijn; en de andere proefpersoon meldde milde pijn die eens per week optrad van slechts een klein deel van zijn oorspronkelijke pijn.

Specifieke doelen. De primaire hypothese is dat de fantoompijnintensiteit 4 weken na een ambulante CPNB significant zal afnemen (zoals gemeten met de Numeric Rating Scale van de Brief Pain Inventory).

Ontwerp ontwerpen. We stellen een multicenter, gerandomiseerde, dubbelblinde, placebogecontroleerde, gelijktijdige parallelle en cross-over, klinische studie bij mensen voor. We nemen proefpersonen op met een bestaande boven- of onderamputatie die de afgelopen 4 weken ten minste dagelijks fantoompijn hebben ervaren. Katheterplaats(en) worden bepaald op basis van de plaats van de amputatie. Proefpersonen worden gerandomiseerd om een ​​van de twee onderzoeksoplossingen dubbel gemaskeerd te krijgen: een lokaal anestheticum (ropivacaïne 0,5%) of een placebo (normale zoutoplossing). Katheters worden na 6 dagen thuisinfuus verwijderd. Hoewel niet vereist, heeft elke proefpersoon de mogelijkheid om vier weken later terug te keren voor de alternatieve behandeling (crossover-infusie). Het primaire eindpunt is het verschil in gemiddelde fantoompijnintensiteit bij baseline en 4 weken na de initiële infusie zoals gemeten met de Numeric Rating Scale tussen behandelingsgroepen voor de initiële infusie. De belangrijkste secundaire eindpunten zijn intra- en interindividuele vergelijkingen van aanvullende metingen van pijn en gezondheidsgerelateerde kwaliteit van leven.

Klinische impact. Van 2001-2006 liep meer dan 70% van alle Amerikaanse militaire slachtoffers een ernstige verwonding aan ledematen op, met een amputatiepercentage van 28% alleen al tijdens Operatie Enduring Freedom. Eerdere conflicten hebben ervoor gezorgd dat tienduizenden veteranen van de strijdkrachten van de Verenigde Staten ledematen hebben verloren. CPNB is nu relatief alomtegenwoordig in de Verenigde Staten, maar wordt bijna uitsluitend toegepast om acute post-blessure / chirurgische analgesie te bieden. Als de voorgestelde studie aantoont dat ambulante CPNB een betrouwbare behandeling is voor hardnekkige fantoompijn, zal de resulterende impact bij de behandeling van de gevolgen van traumatische amputatie onmiddellijk en ingrijpend zijn, zoals zorgverleners binnen de Amerikaanse strijdkrachten en medische centra voor veteranenzaken al hebben gedaan. expertise plaatsen en beheren van perineurale katheters. Momenteel wordt CPNB uitsluitend verstrekt in de acute setting - om pijn te behandelen onmiddellijk na een slagveldblessure of operatie - en niet in chronische, hardnekkige fantoompijn. Omdat er echter weinig technisch verschil is in het bieden van CPNB voor acute versus chronische pijn, kunnen de duizenden Amerikaanse veteranen en actieve dienstpersoneel die lijden aan hardnekkige fantoompijn relatief gemakkelijk, snel en met verwaarloosbare extra kosten worden behandeld.