Behandlung von Phantomschmerzen in den Gliedmaßen mit kontinuierlichen peripheren Nervenblockaden: Eine vom Verteidigungsministerium finanzierte multizentrische Studie (DoD-PLP-Tx)

Hintergrund. Die Kombination aus erhöhter Munitionsstärke, Verwendung von improvisierten Sprengkörpern und Überlebensraten von Opfern hat zu einem dramatischen Anstieg des Prozentsatzes verletzter Kampfveteranen geführt, die mit einer traumatischen Amputation leben. 35–98 % der amputierten amerikanischen Veteranen entwickeln chronische, hartnäckige Schmerzen, die als von der fehlenden Gliedmaße stammend wahrgenommen werden, ein Phänomen, das als „Phantomschmerz“ bezeichnet wird. Dieser Schmerz löst sich nur bei 16 % der Betroffenen auf, und es gibt derzeit keine zuverlässige Behandlung. Die Ätiologie des Phantomschmerzes bleibt unklar, aber es gibt Hinweise darauf, dass das Durchtrennen eines Nervs Veränderungen im Rückenmark, im Thalamus und in der Großhirnrinde hervorruft. Wenn der Nerveneingang einer amputierten Extremität mit einem Lokalanästhetikum (einer peripheren Nervenblockade) blockiert wird, verschwinden häufig kortikale Anomalien und Phantomschmerzen. Wenn sich die Nervenblockade mit einer einzigen Injektion jedoch nach einigen Stunden auflöst, kehrt der Phantomschmerz zurück. Diese Ergebnisse zeigen, dass kortikale Anomalien und Phantomschmerzen durch abnormalen peripheren Input aufrechterhalten werden können, was darauf hindeutet, dass eine periphere Nervenblockade von längerer Dauer – die viele Tage statt Stunden dauert – die kortikale Schmerzkartierung dauerhaft reorganisieren und so eine dauerhafte Linderung von Phantomschmerzen bewirken kann. Eine "kontinuierliche periphere Nervenblockade" (CPNB) beinhaltet die perkutane Einführung eines Katheters direkt neben den peripheren Nerven, die eine betroffene Extremität versorgen. Das über den/die Katheter infundierte Lokalanästhetikum induziert eine völlig gefühllose Extremität für so lange wie gewünscht ohne systemische Nebenwirkungen. Zusätzlich kann CPNB auf ambulanter Basis unter Verwendung einer kleinen, tragbaren Pumpe zur Infusion des Lokalanästhetikums bereitgestellt werden.

Zielsetzung. Um zu bestimmen, ob ambulantes CPNB eine wirksame Behandlung von hartnäckigen Phantomschmerzen nach einer traumatischen Gliedmaßenamputation ist. Zuvor veröffentlichte kleine, unkontrollierte Serien beschreiben Patienten unmittelbar nach einer chirurgischen Amputation, deren Phantomschmerzen mit CPNB dramatisch abnahmen oder vollständig verschwanden. Uns liegen Daten aus einer randomisierten, doppelblinden, placebokontrollierten Crossover-Pilotstudie vor, die auf eine vielversprechende Behandlung von hartnäckigen Phantomschmerzen mit ambulanter CPNB hindeuten: Die Teilnehmer (n=3) erfuhren nach einer 6-tägigen Infusion keine Veränderung ihrer Phantomschmerzen normale Kochsalzlösung; mit einer 6-tägigen CPNB eines potenten Lokalanästhetikums, das 4 Monate später verabreicht wurde, erlebten die Probanden (n = 2; ein Patient kehrte vor der Crossover-Infusion in den Dienst zurück) eine vollständige Auflösung ihrer Phantomschmerzen in den Gliedmaßen. Innerhalb der 12-wöchigen Nachbeobachtungszeit trat bei einem Probanden kein Phantomschmerzrezidiv auf; und das andere Subjekt berichtete von leichten Schmerzen, die einmal pro Woche auftraten und nur einen kleinen Bruchteil seiner ursprünglichen Schmerzen ausmachten.

Spezifische Ziele. Die primäre Hypothese ist, dass die Intensität der Phantomschmerzen 4 Wochen nach einer ambulanten CPNB (gemessen anhand der Numeric Rating Scale of the Brief Pain Inventory) signifikant abnimmt.

Studiendesign. Wir schlagen eine multizentrische, randomisierte, doppelblinde, placebokontrollierte, simultane Parallel- und Crossover-Studie an Menschen vor. Wir schließen Probanden mit einer bestehenden oberen oder unteren Amputation ein, die in den letzten 4 Wochen mindestens täglich Phantomschmerzen hatten. Die Katheterstelle(n) wird/werden durch die Amputationsstelle bestimmt. Die Probanden werden randomisiert und erhalten doppelblind eine von zwei Studienlösungen: entweder ein Lokalanästhetikum (Ropivacain 0,5 %) oder ein Placebo (normale Kochsalzlösung). Die Katheter werden nach 6 Tagen Infusion zu Hause entfernt. Obwohl dies nicht erforderlich ist, hat jeder Patient die Möglichkeit, vier Wochen später zur alternativen Behandlung zurückzukehren (Crossover-Infusion). Der primäre Endpunkt ist der Unterschied in der durchschnittlichen Phantomschmerzintensität zu Studienbeginn und 4 Wochen nach der ersten Infusion, gemessen mit der numerischen Bewertungsskala zwischen den Behandlungsgruppen für die anfängliche Infusion. Zu den wichtigsten sekundären Endpunkten gehören Intra- und Inter-Subjekt-Vergleiche zusätzlicher Messgrößen für Schmerz und gesundheitsbezogene Lebensqualität.

Klinische Auswirkung. Von 2001 bis 2006 erlitten über 70 % aller Opfer des US-Militärs schwere Gliedmaßenverletzungen, mit einer Amputationsrate von 28 % allein bei der Operation Enduring Freedom. Frühere Konflikte haben Zehntausende von Veteranen der US-Streitkräfte mit fehlenden Gliedmaßen hinterlassen. CPNB sind jetzt in den Vereinigten Staaten relativ allgegenwärtig, werden aber fast ausschließlich verwendet, um eine akute posttraumatische/chirurgische Analgesie bereitzustellen. Wenn die vorgeschlagene Studie zeigt, dass ambulantes CPNB eine zuverlässige Behandlung von hartnäckigen Phantomschmerzen ist, wird die daraus resultierende Wirkung bei der Behandlung der Folgen einer traumatischen Amputation unmittelbar und tiefgreifend sein, wie es Gesundheitsdienstleister in den US-Streitkräften und Veterans Affairs Medical Centers bereits getan haben Expertise beim Platzieren und Verwalten von Perineuralkathetern. Gegenwärtig wird CPNB ausschließlich im akuten Umfeld bereitgestellt – zur Behandlung von Schmerzen unmittelbar nach einer Schlachtfeldverletzung oder Operation – und nicht bei chronischen, hartnäckigen Phantomschmerzen. Da es jedoch kaum technische Unterschiede bei der Bereitstellung von CPNB für akute und chronische Schmerzen gibt, könnten die Tausenden von US-Veteranen und aktivem Dienstpersonal, die an hartnäckigen Phantomschmerzen leiden, relativ einfach, schnell und mit vernachlässigbaren zusätzlichen Kosten behandelt werden.