Léčba fantomové bolesti končetin pomocí kontinuálních periferních nervových bloků: multicentrická studie financovaná ministerstvem obrany (DoD-PLP-Tx)

Pozadí. Kombinace zvýšené síly munice, používání improvizovaných výbušných zařízení a míry přežití obětí má za následek dramatický nárůst procenta zraněných válečných veteránů žijících s traumatickou amputací. U 35–98 % amerických veteránů po amputaci se rozvine chronická, nezvladatelná bolest vnímaná jako bolest způsobená chybějící končetinou, fenomén nazývaný „fantomová bolest končetin“. Tato bolest ustupuje pouze u 16 % postižených jedinců a v současnosti neexistuje spolehlivá léčba. Etiologie fantomové bolesti zůstává nejasná, ale důkazy naznačují, že přerušení nervu vyvolává změny v míše, thalamu a mozkové kůře. Když je nervový vstup z amputované končetiny zablokován lokálním anestetikem (blok periferního nervu), kortikální abnormality a fantomová bolest často vymizí. Když však nervový blok po jedné injekci po několika hodinách odezní, fantomová bolest se vrátí. Tyto nálezy ukazují, že kortikální abnormality a fantomová bolest mohou být udržovány z abnormálního periferního vstupu, což naznačuje, že periferní nervový blok s prodlouženým trváním trvajícím mnoho dní, spíše než hodin, může trvale reorganizovat mapování kortikální bolesti, a tak poskytnout trvalou úlevu od fantomové bolesti. "Nepřetržitý periferní nervový blok" (CPNB) zahrnuje perkutánní zavedení katétru přímo sousedícího s periferními nervy zásobujícími postiženou končetinu. Lokální anestetikum podávané prostřednictvím katétru (katétrů) navodí zcela bezcitnou končetinu po libovolně dlouhou dobu bez jakýchkoli systémových vedlejších účinků. Kromě toho lze CPNB poskytovat ambulantně pomocí malé přenosné pumpy k infuzi lokálního anestetika.

Objektivní. Zjistit, zda je ambulantní CPNB účinnou léčbou nezvládnutelné fantomové bolesti končetiny po traumatické amputaci končetiny. Dříve publikované malé, nekontrolované série popisují pacienty bezprostředně po chirurgické amputaci, u nichž se fantomová bolest končetin dramaticky snížila nebo úplně vymizela pomocí CPNB. Máme data z randomizované, dvojitě maskované, placebem kontrolované, zkřížené pilotní studie, která naznačuje velký slib při léčbě nezvládnutelné fantomové bolesti končetin pomocí ambulantního CPNB: účastníci (n=3) nezaznamenali žádnou změnu ve své fantomové bolesti po 6denní infuzi běžná slanost; avšak při 6denním CPNB silného lokálního anestetika podávaného o 4 měsíce později u subjektů (n=2; jeden pacient se vrátil do služby před zkříženou infuzí) došlo k úplnému ústupu fantomové bolesti končetin. Během 12týdenního období sledování jeden subjekt nezaznamenal žádnou recidivu fantomové bolesti; a druhý subjekt hlásil mírnou bolest vyskytující se jednou týdně, pouze malý zlomek jeho původní bolesti.

Specifické cíle. Primární hypotéza je, že intenzita fantomové bolesti končetin bude významně snížena 4 týdny po ambulantním CPNB (jak bylo měřeno číselnou hodnotící škálou stručného inventáře bolesti).

Studovat design. Navrhujeme multicentrickou, randomizovanou, dvojitě maskovanou, placebem kontrolovanou, simultánní paralelní a křížovou klinickou studii na lidských subjektech. Zahrneme subjekty s již existující horní nebo dolní amputací, kteří pociťují fantomové bolesti končetin alespoň denně po dobu předchozích 4 týdnů. Místo(a) katetru bude určeno podle místa amputace. Subjekty budou randomizovány tak, aby dostávaly jeden ze dvou studijních roztoků dvojitě maskovaným způsobem: buď lokální anestetikum (ropivakain 0,5 %) nebo placebo (normální fyziologický roztok). Katétry budou odstraněny po 6 dnech domácí infuze. Ačkoli to není vyžadováno, každý subjekt má možnost vrátit se na alternativní léčbu o čtyři týdny později (křížová infuze). Primárním koncovým bodem bude rozdíl v průměrné intenzitě fantomové bolesti na začátku a 4 týdny po počáteční infuzi, měřeno pomocí číselné hodnotící stupnice mezi léčebnými skupinami pro počáteční infuzi. Hlavní sekundární koncové body budou zahrnovat intra- a mezisubjektová srovnání dalších měření bolesti a kvality života související se zdravím.

Klinický dopad. V letech 2001-2006 utrpělo více než 70 % všech obětí americké armády vážné poranění končetiny, s mírou amputací 28 % jen v rámci operace Trvalá svoboda. Předchozí konflikty zanechaly desítky tisíc veteránů ozbrojených sil Spojených států s chybějícími končetinami. CPNB jsou nyní ve Spojených státech relativně všudypřítomné, ale používají se téměř výhradně k poskytování akutní poúrazové/chirurgické analgezie. Pokud navrhovaná studie prokáže, že ambulantní CPNB je spolehlivou léčbou nezvladatelných fantomových bolestí končetin, výsledný dopad při léčbě následků traumatické amputace bude okamžitý a hluboký, protože poskytovatelé zdravotní péče v rámci zdravotních středisek pro ozbrojené síly Spojených států a pro záležitosti veteránů již odbornost umísťování a správa perineurálních katétrů. V současné době je CPNB poskytována výhradně v akutním prostředí – k léčbě bolesti bezprostředně po zranění nebo operaci na bojišti – a nikoli chronické, nezvladatelné fantomové bolesti končetin. Protože však existuje malý technický rozdíl v poskytování CPNB pro akutní a chronickou bolest, tisíce amerických veteránů a aktivního personálu trpícího nezvladatelnou fantomovou bolestí by mohly být léčeny relativně snadno, rychle a se zanedbatelnými dodatečnými náklady.