Trattare il dolore agli arti fantasma utilizzando blocchi nervosi periferici continui: uno studio multicentrico finanziato dal Dipartimento della Difesa (DoD-PLP-Tx)

Sfondo. La combinazione di una maggiore forza di munizioni, uso di ordigni esplosivi improvvisati e tassi di sopravvivenza delle vittime ha portato a un drammatico aumento della percentuale di veterani di combattimento feriti che vivono con un'amputazione traumatica. Degli amputati veterani americani, il 35-98% sviluppa dolore cronico e intrattabile percepito come proveniente dall'arto mancante, un fenomeno definito "dolore dell'arto fantasma". Questo dolore si risolve solo nel 16% delle persone affette e attualmente non esiste un trattamento affidabile. L'eziologia del dolore fantasma rimane poco chiara, ma le prove suggeriscono che la recisione di un nervo provoca cambiamenti nel midollo spinale, nel talamo e nella corteccia cerebrale. Quando l'input neurale proveniente da un arto amputato viene bloccato con un anestetico locale (un blocco del nervo periferico), le anomalie corticali e il dolore fantasma spesso si risolvono. Tuttavia, quando il blocco nervoso della singola iniezione si risolve dopo poche ore, il dolore fantasma ritorna. Questi risultati dimostrano che le anomalie corticali e il dolore fantasma possono essere mantenuti da input periferici anormali, suggerendo che un blocco nervoso periferico di durata prolungata, che dura molti giorni piuttosto che ore, può riorganizzare in modo permanente la mappatura del dolore corticale, fornendo così un sollievo duraturo dal dolore fantasma. Un "blocco nervoso periferico continuo" (CPNB) comporta l'inserimento percutaneo di un catetere direttamente adiacente ai nervi periferici che forniscono un arto interessato. L'anestetico locale infuso tramite il/i catetere/i induce un'estremità completamente insensibile per tutto il tempo desiderato senza alcun effetto collaterale sistemico. Inoltre, CPNB può essere fornito su base ambulatoriale utilizzando una piccola pompa portatile per infondere l'anestetico locale.

Obbiettivo. Per determinare se il CPNB ambulatoriale è un trattamento efficace per il dolore intrattabile dell'arto fantasma a seguito di un'amputazione traumatica dell'arto. Piccole serie non controllate pubblicate in precedenza descrivono pazienti immediatamente dopo l'amputazione chirurgica il cui dolore all'arto fantasma è diminuito drasticamente o si è completamente risolto con CPNB. Disponiamo di dati provenienti da uno studio pilota incrociato randomizzato, in doppio cieco, controllato con placebo, che suggerisce una grande promessa nel trattamento del dolore intrattabile dell'arto fantasma con CPNB ambulatoriale: i partecipanti (n=3) non hanno sperimentato alcun cambiamento nel loro dolore fantasma dopo un'infusione di 6 giorni di soluzione salina normale; tuttavia, con un CPNB di 6 giorni di potente anestetico locale somministrato 4 mesi dopo, i soggetti (n=2; un paziente è tornato in servizio prima dell'infusione crossover) hanno sperimentato una risoluzione completa del dolore dell'arto fantasma. Entro il periodo di follow-up di 12 settimane, un soggetto non ha avuto recidive di dolore fantasma; e l'altro soggetto ha riportato un lieve dolore che si verificava una volta alla settimana solo per una piccola frazione del suo dolore originale.

Obiettivi specifici. L'ipotesi principale è che l'intensità del dolore dell'arto fantasma sarà significativamente ridotta 4 settimane dopo un CPNB ambulatoriale (come misurato dalla scala di valutazione numerica del Brief Pain Inventory).

Progettazione dello studio. Proponiamo uno studio clinico su soggetti umani multicentrico, randomizzato, in doppio cieco, controllato con placebo, simultaneo parallelo e crossover. Includeremo soggetti con un'amputazione superiore o inferiore esistente che provano dolore all'arto fantasma almeno ogni giorno nelle 4 settimane precedenti. Il/i sito/i del catetere sarà determinato dalla posizione dell'amputazione. I soggetti saranno randomizzati per ricevere una delle due soluzioni di studio in doppio cieco: un anestetico locale (ropivacaina 0,5%) o placebo (soluzione salina normale). I cateteri verranno rimossi dopo 6 giorni di infusione domiciliare. Sebbene non richiesto, ogni soggetto ha la possibilità di tornare per il trattamento alternativo quattro settimane dopo (infusione crossover). L'endpoint primario sarà la differenza nell'intensità media del dolore fantasma al basale e 4 settimane dopo l'infusione iniziale misurata con la scala di valutazione numerica tra i gruppi di trattamento per l'infusione iniziale. I principali endpoint secondari riguarderanno i confronti intra- e inter-soggetto di misure aggiuntive del dolore e della qualità della vita correlata alla salute.

Impatto clinico. Dal 2001 al 2006, oltre il 70% di tutte le vittime militari statunitensi ha subito gravi lesioni agli arti, con un tasso di amputazione del 28% nella sola Operazione Enduring Freedom. I conflitti precedenti hanno lasciato decine di migliaia di veterani delle forze armate degli Stati Uniti senza arti. I CPNB sono ora relativamente onnipresenti negli Stati Uniti, ma vengono applicati quasi esclusivamente per fornire analgesia acuta post-infortunio/chirurgica. Se lo studio proposto dimostra che la CPNB ambulatoriale è un trattamento affidabile per il dolore intrattabile dell'arto fantasma, l'impatto risultante nel trattamento delle conseguenze dell'amputazione traumatica sarà immediato e profondo, poiché gli operatori sanitari all'interno dei Centri medici per gli affari dei veterani e delle forze armate degli Stati Uniti hanno già competenza nel posizionamento e nella gestione dei cateteri perineurali. Attualmente, il CPNB viene fornito esclusivamente in ambito acuto, per trattare il dolore immediatamente successivo a un infortunio sul campo di battaglia o un intervento chirurgico, e non al dolore cronico e intrattabile dell'arto fantasma. Tuttavia, poiché vi è poca differenza tecnica nel fornire CPNB per il dolore acuto rispetto a quello cronico, le migliaia di veterani statunitensi e personale in servizio attivo che soffrono di dolore fantasma intrattabile potrebbero essere trattati in modo relativamente semplice, rapido e con costi aggiuntivi trascurabili.