Behandling af fantomsmerter ved hjælp af kontinuerte perifere nerveblokke: en multicenterundersøgelse finansieret af forsvarsministeriet (DoD-PLP-Tx)

Baggrund. Kombinationen af ​​øget ammunitionsstyrke, brug af improviserede eksplosive anordninger og overlevelsesrater for ofre har resulteret i en dramatisk stigning i procentdelen af ​​sårede kampveteraner, der lever med en traumatisk amputation. Af amputerede amerikanske veteraner udvikler 35-98 % kroniske, vanskelige smerter, der opfattes som værende fra det manglende lem, et fænomen, der kaldes "fantomsmerte i lem". Denne smerte forsvinder hos kun 16 % af de ramte personer, og der er i øjeblikket ingen pålidelig behandling. Ætiologien af ​​fantomsmerter forbliver uklar, men beviser tyder på, at adskillelse af en nerve fremkalder ændringer i rygmarven, thalamus og hjernebarken. Når neurale input fra et amputeret lem blokeres med lokalbedøvelse (en perifer nerveblok), forsvinder kortikale abnormiteter og fantomsmerter ofte. Men når enkelt-injektion nerveblokken forsvinder efter et par timer, vender fantomsmerten tilbage. Disse resultater viser, at kortikale abnormiteter og fantomsmerter kan opretholdes fra unormalt perifert input, hvilket tyder på, at en perifer nerveblok af forlænget varighed, der varer mange dage i stedet for timer - permanent kan reorganisere kortikal smertekortlægning og dermed give varig lindring af fantomsmerter. En "kontinuerlig perifer nerveblok" (CPNB) involverer perkutan indsættelse af et kateter direkte stødende op til de perifere nerver, der forsyner et påvirket lem. Lokalbedøvelse infunderet via kateteret/katetrene fremkalder en fuldstændig følelsesløs ekstremitet så længe som ønsket uden nogen systemiske bivirkninger. Derudover kan CPNB leveres på ambulant basis ved hjælp af en lille, bærbar pumpe til at infundere lokalbedøvelsen.

Objektiv. For at afgøre, om ambulatorisk CPNB er en effektiv behandling af vanskelige fantomsmerter efter en traumatisk amputation af lemmer. Tidligere publicerede små, ukontrollerede serier beskriver patienter umiddelbart efter kirurgisk amputation, hvis fantomsmerter i ekstremiteterne faldt dramatisk eller helt forsvandt med CPNB. Vi har data fra et randomiseret, dobbeltmasket, placebokontrolleret, crossover-pilotstudie, der tyder på et stort løfte om behandling af vanskelige fantomsmerter med ambulatorisk CPNB: deltagere (n=3) oplevede ingen ændring i deres fantomsmerter efter en 6-dages infusion af normalt saltvand; dog med en 6-dages CPNB af potent lokalbedøvelse indgivet 4 måneder senere, oplevede forsøgspersoner (n=2; én patient vendte tilbage til tjeneste før crossover-infusion) fuldstændig opløsning af deres fantomsmerter. Inden for den 12-ugers opfølgningsperiode oplevede et individ ingen gentagelse af fantomsmerter; og det andet forsøgsperson rapporterede mild smerte, der opstod en gang om ugen af ​​kun en lille brøkdel af hans oprindelige smerte.

Specifikke mål. Den primære hypotese er, at smerteintensiteten i fantomekstremiteterne vil være væsentligt reduceret 4 uger efter en ambulatorisk CPNB (målt ved den numeriske vurderingsskala for Brief Pain Inventory).

Studere design. Vi foreslår et multicenter, randomiseret, dobbeltmasket, placebokontrolleret, simultan parallel og crossover klinisk forsøg med menneskelige forsøgspersoner. Vi vil inkludere forsøgspersoner med en eksisterende øvre eller nedre amputation, som oplever fantomsmerter mindst dagligt i de foregående 4 uger. Katetersted(er) vil blive bestemt ud fra amputationsstedet. Forsøgspersoner vil blive randomiseret til at modtage en af ​​to undersøgelsesopløsninger på en dobbeltmasket måde: enten et lokalbedøvelsesmiddel (ropivacain 0,5%) eller placebo (normalt saltvand). Katetre vil blive fjernet efter 6 dages hjemmeinfusion. Selvom det ikke er nødvendigt, har hver forsøgsperson mulighed for at vende tilbage til den alternative behandling fire uger senere (crossover-infusion). Det primære endepunkt vil være forskellen i gennemsnitlig fantomsmerteintensitet ved baseline og 4 uger efter den indledende infusion som målt med den numeriske vurderingsskala mellem behandlingsgrupperne for den indledende infusion. Større sekundære endepunkter vil involvere intra- og inter-subjekt sammenligninger af yderligere mål for smerte og sundhedsrelateret livskvalitet.

Klinisk effekt. Fra 2001-2006 led over 70 % af alle amerikanske militærskader en større lemmerskade, med en amputationsrate på 28 % alene inden for Operation Enduring Freedom. Tidligere konflikter har efterladt titusinder af amerikanske væbnede styrkers veteraner med manglende lemmer. CPNB er nu relativt allestedsnærværende i USA, men anvendes næsten udelukkende til at give akut post-skade/kirurgisk analgesi. Hvis den foreslåede undersøgelse viser, at ambulatorisk CPNB er en pålidelig behandling for vanskelige smerter i fantomlemmer, vil den resulterende indvirkning i behandlingen af ​​konsekvenserne af traumatisk amputation være øjeblikkelig og dyb, som sundhedsudbydere inden for de amerikanske væbnede styrker og veteranaffairs medicinske centre allerede har ekspertise i at placere og håndtere perineurale katetre. I øjeblikket leveres CPNB udelukkende i akutte omgivelser - for at behandle smerter umiddelbart efter en slagmarksskade eller operation - og ikke kroniske, vanskelige smerter i fantomlemmer. Men fordi der er ringe teknisk forskel på at levere CPNB til akut versus kronisk smerte, kunne de tusindvis af amerikanske veteraner og aktive vagtpersonale, der lider af vanskelige fantomsmerter, behandles relativt nemt, hurtigt og med ubetydelige ekstra omkostninger.