Behandling av fantomsmärta i extremiteterna med hjälp av kontinuerliga perifera nervblockeringar: en multicenterstudie finansierad av försvarsdepartementet (DoD-PLP-Tx)

Bakgrund. Kombinationen av ökad ammunitionsstyrka, användning av improviserade explosiva anordningar och antalet offer som överlevt har resulterat i en dramatisk ökning av andelen skadade stridsveteraner som lever med en traumatisk amputation. Av amputerade amerikanska veteraner utvecklar 35-98% kronisk, svårbehandlad smärta som uppfattas som från den saknade extremiteten, ett fenomen som kallas "fantomsmärta". Denna smärta försvinner hos endast 16 % av de drabbade individerna, och det finns för närvarande ingen tillförlitlig behandling. Etiologin för fantomsmärta är fortfarande oklar, men bevis tyder på att avskärning av en nerv provocerar förändringar i ryggmärgen, thalamus och hjärnbarken. När neural input från en amputerad lem blockeras med lokalbedövningsmedel (ett perifert nervblock), försvinner kortikala abnormiteter och fantomsmärta ofta. Men när nervblocket med en injektion går över efter några timmar återkommer fantomsmärtan. Dessa fynd visar att kortikala abnormiteter och fantomsmärta kan bibehållas från onormal perifer input, vilket tyder på att ett perifert nervblock av långvarig varaktighet som varar många dagar snarare än timmar - permanent kan omorganisera kortikal smärtkartläggning, vilket ger varaktig lindring från fantomsmärta. Ett "kontinuerligt perifert nervblock" (CPNB) innebär perkutant införande av en kateter direkt intill de perifera nerverna som försörjer en påverkad lem. Lokalbedövningsmedel som infunderas via katetern/katetrarna inducerar en helt okänslig extremitet så länge som önskas utan några systemiska biverkningar. Dessutom kan CPNB tillhandahållas ambulerande med hjälp av en liten, bärbar pump för att infundera lokalbedövningen.

Mål. För att avgöra om ambulerande CPNB är en effektiv behandling för svårbehandlad fantomsmärta efter en traumatisk lemamputation. Tidigare publicerade små, okontrollerade serier beskriver patienter omedelbart efter kirurgisk amputation vars fantomsmärta i extremiteterna minskade dramatiskt eller helt försvann med CPNB. Vi har data från en randomiserad, dubbelmaskerad, placebokontrollerad, crossover-pilotstudie som tyder på ett stort löfte om behandling av svårbehandlad fantomsmärta med ambulerande CPNB: deltagare (n=3) upplevde ingen förändring i sin fantomsmärta efter en 6-dagars infusion av normal saltlösning; men med en 6-dagars CPNB av potent lokalbedövning som administrerats 4 månader senare, upplevde försökspersoner (n=2; en patient återvände till tjänsten före crossover-infusion) fullständig upplösning av sin fantomsmärta i extremiteterna. Inom den 12 veckor långa uppföljningsperioden upplevde en patient inget återfall av fantomsmärta; och den andra patienten rapporterade mild smärta som uppträdde en gång i veckan av bara en liten del av hans ursprungliga smärta.

Specifika mål. Den primära hypotesen är att smärtintensiteten i fantombenen kommer att minska markant 4 veckor efter en ambulatorisk CPNB (uppmätt med den numeriska värderingsskalan i Brief Pain Inventory).

Studera design. Vi föreslår en multicenter, randomiserad, dubbelmaskerad, placebokontrollerad, samtidig parallell och överkorsad klinisk prövning av mänskliga försökspersoner. Vi kommer att inkludera försökspersoner med en befintlig övre eller nedre amputation som upplever fantomsmärta minst dagligen under de senaste 4 veckorna. Kateterställena kommer att bestämmas av amputationsplatsen. Försökspersoner kommer att randomiseras för att få en av två studielösningar på ett dubbelmaskerat sätt: antingen lokalbedövning (ropivakain 0,5 %) eller placebo (normal koksaltlösning). Katetrar kommer att tas bort efter 6 dagars infusion hemma. Även om det inte krävs, har varje patient möjlighet att återvända för den alternativa behandlingen fyra veckor senare (crossover-infusion). Det primära effektmåttet kommer att vara skillnaden i genomsnittlig fantomsmärtaintensitet vid baslinjen och 4 veckor efter den initiala infusionen, mätt med den numeriska betygsskalan mellan behandlingsgrupperna för den initiala infusionen. Viktiga sekundära effektmått kommer att involvera jämförelser inom och mellan individer av ytterligare mått på smärta och hälsorelaterad livskvalitet.

Klinisk effekt. Från 2001-2006 fick över 70 % av alla amerikanska militära offer en allvarlig lemskada, med en amputationsfrekvens på 28 % enbart inom Operation Enduring Freedom. Tidigare konflikter har lämnat tiotusentals amerikanska försvarsveteraner med saknade lemmar. CPNB är nu relativt allmänt förekommande i USA, men tillämpas nästan uteslutande för att ge akut post-skada/kirurgisk analgesi. Om den föreslagna studien visar att ambulatorisk CPNB är en tillförlitlig behandling för svårbehandlad smärta i fantomben, kommer den resulterande effekten vid behandling av konsekvenserna av traumatisk amputation att vara omedelbar och djupgående, vilket vårdgivare inom USA:s väpnade styrkor och veteranavdelningar redan har gjort. expertis att placera och hantera perineurala katetrar. För närvarande tillhandahålls CPNB uteslutande i den akuta miljön - för att behandla smärta omedelbart efter en slagfältsskada eller operation - och inte kronisk, svårbehandlad fantomsmärta. Men eftersom det finns liten teknisk skillnad i att tillhandahålla CPNB för akut kontra kronisk smärta, kunde de tusentals amerikanska veteraner och aktiva tjänstemän som lider av svårbehandlad fantomsmärta behandlas relativt enkelt, snabbt och med försumbara extra kostnader.