Phantom-raajakivun hoito jatkuvilla ääreishermolohkoilla: puolustusministeriön rahoittama monikeskustutkimus (DoD-PLP-Tx)

Tausta. Sotatarvikkeiden lisääntyneen voiman, improvisoitujen räjähteiden käytön ja uhrien selviytymisasteen yhdistelmä on johtanut dramaattiseen kasvuun loukkaantuneiden taisteluveteraanien prosenttiosuudessa, joilla on traumaattinen amputaatio. Amerikkalaisista veteraaniamputoiduista 35-98 %:lle kehittyy kroonista, vaikeasti hoidettavissa olevaa kipua, jonka havaitaan olevan peräisin puuttuvasta raajasta, ilmiötä kutsutaan "haamuraajakipuksi". Tämä kipu paranee vain 16 prosentilla kärsivistä henkilöistä, eikä tällä hetkellä ole luotettavaa hoitoa. Phantom-kivun etiologia on edelleen epäselvä, mutta todisteet viittaavat siihen, että hermon katkaiseminen aiheuttaa muutoksia selkäytimessä, talamuksessa ja aivokuoressa. Kun amputoidun raajan hermoston sisääntulo estetään paikallispuudutuksella (perifeerinen hermotukos), kortikaaliset poikkeavuudet ja haamukipu häviävät usein. Kuitenkin, kun kertainjektion hermokatkos häviää muutaman tunnin kuluttua, haamukipu palaa. Nämä havainnot osoittavat, että aivokuoren poikkeavuuksia ja haamukipua voidaan ylläpitää epänormaalista perifeerisestä syötteestä, mikä viittaa siihen, että ääreishermotukos, joka kestää pitkään useita päiviä tuntien sijaan, voi pysyvästi järjestää uudelleen aivokuoren kivun kartoituksen, mikä tarjoaa pysyvää helpotusta haamukipuun. "Jatkuva perifeerinen hermoblokkaus" (CPNB) sisältää katetrin perkutaanisen asettamisen välittömästi vaurioituneen raajan syöttävien ääreishermojen viereen. Katetri(e)n kautta infusoitu paikallispuudutusaine saa aikaan täysin tunteettoman raajan niin kauan kuin halutaan ilman systeemisiä sivuvaikutuksia. Lisäksi CPNB voidaan antaa ambulatorisesti käyttämällä pientä kannettavaa pumppua paikallispuudutuksen infusoimiseksi.

Tavoite. Sen määrittämiseksi, onko ambulatorinen CPNB tehokas hoito vaikeaan haamuraajakipuun traumaattisen raajan amputaation jälkeen. Aiemmin julkaistut pienet, kontrolloimattomat sarjat kuvaavat potilaita välittömästi kirurgisen amputaation jälkeen, joiden haamuraajan kipu väheni dramaattisesti tai hävisi kokonaan CPNB:n avulla. Meillä on tietoja satunnaistetusta, kaksoisnaamioituneesta, lumekontrolloidusta, crossover-pilottitutkimuksesta, joka viittaa suureen lupaukseen hoitaa vaikeaselkoista haamuraajakipua ambulatorisella CPNB:llä: osallistujat (n=3) eivät kokeneet muutosta haamukivussaan 6 päivän infuusion jälkeen. normaali suolaliuos; kuitenkin, kun 4 kuukautta myöhemmin annettiin 6 päivän CPNB voimakasta paikallispuudutusta, koehenkilöt (n = 2; yksi potilas palasi töihin ennen ristiinfuusiota) kokivat haamuraajojen kipunsa täydellisen häviämisen. 12 viikon seurantajakson aikana yksi henkilö ei kokenut haamukivun uusiutumista; ja toinen koehenkilö ilmoitti lievää kipua, joka esiintyi kerran viikossa vain pienestä osasta alkuperäisestä kivusta.

Erityiset tavoitteet. Ensisijainen hypoteesi on, että haamuraajojen kivun intensiteetti vähenee merkittävästi 4 viikkoa ambulatorisen CPNB:n jälkeen (mitattuna Lyhyen kipuinventaarin numeerisella arviointiasteikolla).

Opintojen suunnittelu. Ehdotamme monikeskusta, satunnaistettua, kaksoisnaamioitua, lumekontrolloitua, samanaikaista rinnakkaista ja risteävää kliinistä ihmiskoetutkimusta. Otamme mukaan koehenkilöt, joilla on jo ylä- tai alaamputaatio ja jotka kokevat haamuraajakipua vähintään päivittäin viimeisten 4 viikon ajan. Katetrikohta(t) määritetään amputaation sijainnin perusteella. Koehenkilöt satunnaistetaan saamaan toinen kahdesta tutkimusliuoksesta kaksoisnaamioisella tavalla: joko paikallispuudutusaine (ropivakaiini 0,5 %) tai lumelääke (normaali suolaliuos). Katetrit poistetaan 6 päivän kotona suoritetun infuusion jälkeen. Vaikka sitä ei vaadita, jokaisella henkilöllä on mahdollisuus palata vaihtoehtoiseen hoitoon neljän viikon kuluttua (ristikkäinen infuusio). Ensisijainen päätetapahtuma on ero keskimääräisessä haamukivun intensiteetissä lähtötilanteessa ja 4 viikkoa ensimmäisen infuusion jälkeen mitattuna numeerisella arviointiasteikolla ensimmäisen infuusion hoitoryhmien välillä. Tärkeimmät toissijaiset päätetapahtumat sisältävät kivun ja terveyteen liittyvän elämänlaadun lisämittausten välisen ja sisäisen vertailun.

Kliininen vaikutus. Vuosina 2001–2006 yli 70 % kaikista Yhdysvaltain armeijan uhreista kärsi vakavasta raajavammasta, ja amputaatioaste oli 28 % pelkästään Operation Enduring Freedom -operaatiossa. Aiemmat konfliktit ovat jättäneet kymmeniltä tuhansilta Yhdysvaltain asevoimien veteraaneista kadonneita raajoja. CPNB:t ovat nykyään suhteellisen yleisiä Yhdysvalloissa, mutta niitä käytetään lähes yksinomaan akuutin vamman jälkeisen/leikkauksen jälkeiseen analgesiaan. Jos ehdotettu tutkimus osoittaa, että ambulatorinen CPNB on luotettava hoito vaikeaan haamuraajakipuun, seurauksena oleva vaikutus traumaattisen amputaation seurausten hoidossa on välitön ja syvällinen, sillä Yhdysvaltojen asevoimien ja veteraaniasioiden lääketieteellisten keskuksien terveydenhuollon tarjoajat ovat jo asiantuntemus perineuraalisten katetrien asettamisesta ja hallinnasta. Tällä hetkellä CPNB:tä tarjotaan yksinomaan akuutissa tilassa - kivun hoitoon välittömästi taistelukentän vamman tai leikkauksen jälkeen, eikä kroonista, vaikeaselkoista haamuraajakipua. Koska CPNB:n tarjoamisessa akuuttiin ja krooniseen kipuun on kuitenkin vain vähän teknisiä eroja, tuhannet yhdysvaltalaiset veteraanit ja aktiivisessa palveluksessa olevat henkilöt, jotka kärsivät vaikeasta haamukivusta, voitaisiin hoitaa suhteellisen helposti, nopeasti ja vähäisin lisäkustannuksin.