A fantom végtagfájdalmak kezelése folyamatos perifériás idegblokkokkal: Védelmi Minisztérium által finanszírozott többközpontú tanulmány (DoD-PLP-Tx)

Háttér. A megnövekedett lőszererő, a rögtönzött robbanószerkezetek használata és a sebesültek túlélési aránya drámai növekedést eredményezett a traumás amputációval élő, sérült harci veteránok arányában. Az amerikai veterán amputáltak 35-98%-ánál krónikus, kezelhetetlen fájdalom alakul ki, amelyet úgy tekintenek, mintha a hiányzó végtagból származik, ezt a jelenséget "fantom végtagfájdalomnak" nevezik. Ez a fájdalom az érintettek mindössze 16%-ánál szűnik meg, és jelenleg nincs megbízható kezelés. A fantomfájdalom etiológiája továbbra sem tisztázott, de a bizonyítékok arra utalnak, hogy egy ideg elvágása változásokat idéz elő a gerincvelőben, a talamuszban és az agykéregben. Ha az amputált végtag idegi bemenetét helyi érzéstelenítéssel (perifériás idegblokk) blokkolják, a kérgi rendellenességek és a fantomfájdalom gyakran megszűnnek. Amikor azonban az egyszeri injekciós idegblokk néhány óra múlva megszűnik, a fantomfájdalom visszatér. Ezek az eredmények azt mutatják, hogy a kérgi rendellenességek és a fantomfájdalom a kóros perifériás bemenet miatt fennmaradhat, ami arra utal, hogy egy hosszabb ideig tartó – órák helyett több napig tartó – perifériás idegblokk tartósan átszervezheti a kérgi fájdalom feltérképezését, így tartós enyhülést biztosítva a fantomfájdalmak ellen. A „folyamatos perifériás idegblokk” (CPNB) egy katéter perkután behelyezését jelenti, közvetlenül az érintett végtagot ellátó perifériás idegek mellett. A katéter(ek)en keresztül beadott helyi érzéstelenítő a kívánt ideig teljesen érzéketlen végtagot idéz elő szisztémás mellékhatások nélkül. Ezenkívül a CPNB ambulánsan is biztosítható egy kis, hordozható pumpa segítségével a helyi érzéstelenítő infúziójához.

Célkitűzés. Annak megállapítása, hogy az ambuláns CPNB hatékony kezelés-e a traumás végtagamputációt követő fantom végtagfájdalom kezelésére. Korábban publikált kis, ellenőrizetlen sorozatok olyan betegeket írnak le közvetlenül a műtéti amputáció után, akiknél a fantom végtag fájdalma drámaian csökkent vagy teljesen megszűnt a CPNB hatására. Van egy randomizált, kettős maszkos, placebo-kontrollos, keresztezett kísérleti vizsgálat adataink, amelyek nagy ígéretet sugallnak a kezelhetetlen fantom végtagfájdalmak ambuláns CPNB-vel történő kezelésében: a résztvevők (n=3) nem tapasztaltak változást fantomfájdalmukban a 6 napos infúziót követően. normál sóoldat; azonban 4 hónappal később, 6 napos CPNB erős helyi érzéstelenítővel az alanyok (n=2; egy beteg visszatért a szolgálatba a keresztezett infúzió előtt) azt tapasztalták, hogy fantom végtagfájdalmaik teljesen megszűntek. A 12 hetes követési időszakon belül egy alany nem tapasztalt fantomfájdalom kiújulását; a másik alany pedig enyhe fájdalomról számolt be, amely hetente egyszer jelentkezett, az eredeti fájdalmának csak egy kis töredékéből.

Konkrét célok. Az elsődleges hipotézis az, hogy a fantomvégtag-fájdalom intenzitása szignifikánsan csökken 4 héttel az ambuláns CPNB-t követően (a Brief Pain Inventory Numeric Rating Scale-jával mérve).

Dizájnt tanulni. Javasolunk egy többközpontú, randomizált, kettős maszkos, placebo-kontrollos, egyidejű párhuzamos és keresztezett, humán alanyokon végzett klinikai vizsgálatot. Beleszámítjuk azokat az alanyokat is, akiknek felső vagy alsó amputációja van, és az elmúlt 4 hétben legalább naponta fantom végtagfájdalmat tapasztal. A katéter helyét az amputáció helye határozza meg. Az alanyokat véletlenszerűen úgy osztják be, hogy két vizsgálati oldat egyikét kapják kettős maszkos módon: vagy helyi érzéstelenítőt (ropivakain 0,5%) vagy placebót (normál sóoldat). A katétert 6 napos otthoni infúzió után eltávolítják. Bár nem kötelező, minden alanynak lehetősége van négy héttel később visszatérni az alternatív kezelésre (keresztezett infúzió). Az elsődleges végpont az átlagos fantomfájdalom intenzitásának különbsége a kezdeti infúzió után és 4 héttel a kezdeti infúzió után, a numerikus értékelési skálával mérve a kezdeti infúzió kezelési csoportjai között. A fő másodlagos végpontok a fájdalom és az egészséggel összefüggő életminőség további mérőszámainak intra- és alanyok közötti összehasonlítását foglalják magukban.

Klinikai hatás. 2001 és 2006 között az Egyesült Államok katonai áldozatainak több mint 70%-a szenvedett súlyos végtagsérülést, és csak az Enduring Freedom hadművelet keretében 28%-os amputációs arányt jelentettek. A korábbi konfliktusok következtében az Egyesült Államok fegyveres erőinek több tízezer veteránja hiányzott végtagjaiból. A CPNB ma már viszonylag mindenütt elterjedt az Egyesült Államokban, de szinte kizárólag a sérülés utáni akut/műtéti fájdalomcsillapításra alkalmazzák. Ha a javasolt tanulmány azt bizonyítja, hogy az ambuláns CPNB megbízható kezelési módszer a kezelhetetlen fantom végtagfájdalmakra, akkor a traumás amputáció következményeinek kezelésében a következmények azonnali és mélyrehatóak lesznek, mivel az Egyesült Államok fegyveres erői és a veteránügyi egészségügyi központok egészségügyi szolgáltatói már szakértelem perineurális katéterek elhelyezésében és kezelésében. Jelenleg a CPNB kizárólag akut körülmények között áll rendelkezésre – harctéri sérülést vagy műtétet követő fájdalom azonnali kezelésére, nem pedig krónikus, kezelhetetlen fantomvégtagfájdalmakra. Mivel azonban kevés technikai különbség van az akut és a krónikus fájdalom CPNB-jének biztosításában, a több ezer amerikai veterán és aktív szolgálatot teljesítő személyzet, akik kezelhetetlen fantomfájdalomban szenvednek, viszonylag egyszerűen, gyorsan és elhanyagolható többletköltséggel kezelhetők.