Leczenie bólu fantomowego kończyn za pomocą ciągłych blokad nerwów obwodowych: wieloośrodkowe badanie finansowane przez Departament Obrony (DoD-PLP-Tx)

Tło. Połączenie zwiększonej siły amunicji, użycia improwizowanych urządzeń wybuchowych i wskaźników przeżycia ofiar spowodowało dramatyczny wzrost odsetka rannych weteranów wojennych żyjących z traumatyczną amputacją. Spośród amerykańskich weteranów po amputacji u 35-98% rozwija się przewlekły, nieuleczalny ból postrzegany jako pochodzący z brakującej kończyny, zjawisko określane jako „ból fantomowy kończyny”. Ból ten ustępuje tylko u 16% dotkniętych nim osób, a obecnie nie ma niezawodnego leczenia. Etiologia bólu fantomowego pozostaje niejasna, ale dowody sugerują, że przecięcie nerwu wywołuje zmiany w rdzeniu kręgowym, wzgórzu i korze mózgowej. Kiedy bodźce nerwowe z amputowanej kończyny są blokowane za pomocą miejscowego środka znieczulającego (blokada nerwów obwodowych), nieprawidłowości korowe i ból fantomowy często ustępują. Jednakże, gdy blokada nerwu po pojedynczym wstrzyknięciu ustąpi po kilku godzinach, ból fantomowy powraca. Odkrycia te pokazują, że nieprawidłowości korowe i ból fantomowy mogą być podtrzymywane przez nieprawidłowe bodźce obwodowe, co sugeruje, że blokada nerwów obwodowych o przedłużonym czasie trwania – trwająca raczej wiele dni niż godzin – może trwale reorganizować mapowanie bólu korowego, zapewniając w ten sposób trwałą ulgę w bólu fantomowym. „Ciągła blokada nerwów obwodowych” (CPNB) obejmuje przezskórne wprowadzenie cewnika bezpośrednio przylegającego do nerwów obwodowych zaopatrujących dotkniętą kończynę. Miejscowy środek znieczulający podawany przez cewnik (cewniki) wywołuje całkowicie nieczułą kończynę na tak długo, jak jest to pożądane, bez żadnych ogólnoustrojowych skutków ubocznych. Dodatkowo CPNB może być zapewnione w warunkach ambulatoryjnych przy użyciu małej, przenośnej pompy do wlewu środka miejscowo znieczulającego.

Cel. Określenie, czy ambulatoryjna CPNB jest skuteczną metodą leczenia nieuleczalnego bólu fantomowego po amputacji urazowej kończyny. Wcześniej opublikowane małe, niekontrolowane serie opisują pacjentów bezpośrednio po amputacji chirurgicznej, u których fantomowy ból kończyn dramatycznie zmniejszył się lub całkowicie ustąpił po zastosowaniu CPNB. Dysponujemy danymi z randomizowanego, podwójnie zaślepionego, kontrolowanego placebo, krzyżowego badania pilotażowego, które sugeruje bardzo obiecujące leczenie nieuleczalnego bólu fantomowego kończyn za pomocą ambulatoryjnej CPNB: uczestnicy (n=3) nie doświadczyli żadnej zmiany w bólu fantomowym po 6-dniowej infuzji zwykła sól fizjologiczna; jednakże po 6-dniowej CPNB silnego miejscowego środka znieczulającego podanego 4 miesiące później, pacjenci (n=2; jeden pacjent powrócił do służby przed wlewem krzyżowym) doświadczyli całkowitego ustąpienia bólu fantomowej kończyny. W ciągu 12-tygodniowego okresu obserwacji u jednego pacjenta nie wystąpił nawrót bólu fantomowego; a drugi pacjent zgłaszał łagodny ból występujący raz w tygodniu, stanowiący zaledwie niewielką część jego pierwotnego bólu.

Konkretne cele. Podstawowa hipoteza jest taka, że ​​intensywność bólu fantomowego kończyny ulegnie znacznemu zmniejszeniu po 4 tygodniach od ambulatoryjnej CPNB (co zmierzono za pomocą Numerycznej Skali Oceny Krótkiego Inwentarza Bólu).

Projekt badania. Proponujemy wieloośrodkowe, randomizowane, podwójnie maskowane, kontrolowane placebo, równoległe i krzyżowe badanie kliniczne z udziałem ludzi. Uwzględnimy pacjentów z istniejącą amputacją górnej lub dolnej części ciała, którzy doświadczają fantomowego bólu kończyn co najmniej codziennie przez poprzednie 4 tygodnie. Miejsce(a) wprowadzenia cewnika zostanie określone na podstawie lokalizacji amputacji. Uczestnicy zostaną losowo przydzieleni do jednego z dwóch badanych roztworów w sposób podwójnie zamaskowany: albo miejscowy środek znieczulający (ropiwakaina 0,5%) albo placebo (sól fizjologiczna). Cewniki zostaną usunięte po 6 dniach domowej infuzji. Chociaż nie jest to wymagane, każdy pacjent ma możliwość powrotu na alternatywne leczenie cztery tygodnie później (infuzja krzyżowa). Pierwszorzędowym punktem końcowym będzie różnica w średnim natężeniu bólu fantomowego na początku badania i 4 tygodnie po pierwszym wlewie, mierzona za pomocą Numerycznej Skali Oceny, pomiędzy grupami leczonymi dla początkowego wlewu. Główne drugorzędowe punkty końcowe będą obejmowały wewnątrz- i międzyosobnicze porównania dodatkowych pomiarów bólu i jakości życia związanej ze zdrowiem.

Wpływ kliniczny. W latach 2001-2006 ponad 70% wszystkich ofiar wojskowych w USA doznało poważnego urazu kończyny, przy czym wskaźnik amputacji wyniósł 28% w ramach samej operacji Enduring Freedom. Poprzednie konflikty pozostawiły dziesiątki tysięcy weteranów Sił Zbrojnych Stanów Zjednoczonych z brakującymi kończynami. CPNB są obecnie stosunkowo wszechobecne w Stanach Zjednoczonych, ale są stosowane prawie wyłącznie w celu zapewnienia ostrej analgezji po urazie/operacji. Jeśli proponowane badanie wykaże, że ambulatoryjna CPNB jest niezawodnym sposobem leczenia trudnego do leczenia bólu fantomowego kończyn, wynikający z tego wpływ na leczenie konsekwencji amputacji urazowej będzie natychmiastowy i głęboki, ponieważ podmioty świadczące opiekę zdrowotną w ramach Sił Zbrojnych Stanów Zjednoczonych i Centrów Medycznych ds. Weteranów już doświadczenie w zakładaniu i zarządzaniu cewnikami okołonerwowymi. Obecnie CPNB stosuje się wyłącznie w stanach ostrych – w celu leczenia bólu bezpośrednio po urazie na polu bitwy lub zabiegu chirurgicznym – a nie w przewlekłym, nieuleczalnym bólu fantomowym. Ponieważ jednak istnieje niewielka różnica techniczna w zapewnianiu CPNB w przypadku bólu ostrego i przewlekłego, tysiące amerykańskich weteranów i personelu czynnej służby cierpiących na trudny do leczenia ból fantomowy można stosunkowo łatwo, szybko i przy znikomych dodatkowych kosztach leczyć.