Tratando a Dor do Membro Fantasma Usando Bloqueios Contínuos de Nervos Periféricos: Um Estudo Multicêntrico Financiado pelo Departamento de Defesa (DoD-PLP-Tx)

Fundo. A combinação de maior força de munições, uso de dispositivos explosivos improvisados ​​e taxas de sobrevivência de vítimas resultou em um aumento dramático na porcentagem de veteranos de combate feridos vivendo com uma amputação traumática. Dos amputados veteranos americanos, 35-98% desenvolvem dor crônica e intratável percebida como sendo do membro perdido, um fenômeno denominado "dor do membro fantasma". Essa dor desaparece em apenas 16% dos indivíduos afetados e atualmente não há tratamento confiável. A etiologia da dor fantasma permanece obscura, mas as evidências sugerem que o corte de um nervo provoca alterações na medula espinhal, no tálamo e no córtex cerebral. Quando a entrada neural de um membro amputado é bloqueada com anestésico local (um bloqueio de nervo periférico), as anormalidades corticais e a dor fantasma frequentemente desaparecem. No entanto, quando o bloqueio do nervo de injeção única é resolvido após algumas horas, a dor fantasma retorna. Esses achados demonstram que as anormalidades corticais e a dor fantasma podem ser mantidas a partir de informações periféricas anormais, sugerindo que um bloqueio de nervo periférico de longa duração - muitos dias em vez de horas - pode reorganizar permanentemente o mapeamento da dor cortical, proporcionando alívio duradouro da dor fantasma. Um "bloqueio nervoso periférico contínuo" (CPNB) envolve a inserção percutânea de um cateter diretamente adjacente aos nervos periféricos que suprem um membro afetado. O anestésico local infundido através do(s) cateter(es) induz uma extremidade completamente insensível pelo tempo desejado, sem quaisquer efeitos colaterais sistêmicos. Além disso, o CPNB pode ser fornecido ambulatorialmente usando uma pequena bomba portátil para infundir o anestésico local.

Objetivo. Determinar se CPNB ambulatorial é um tratamento eficaz para dor intratável de membro fantasma após amputação traumática de membro. Pequenas séries não controladas publicadas anteriormente descrevem pacientes imediatamente após a amputação cirúrgica cuja dor do membro fantasma diminuiu drasticamente ou foi completamente resolvida com CPNB. Temos dados de um estudo piloto randomizado, duplo-cego, controlado por placebo, cruzado, sugerindo uma grande promessa no tratamento da dor intratável do membro fantasma com CPNB ambulatorial: os participantes (n = 3) não experimentaram nenhuma mudança em sua dor fantasma após uma infusão de 6 dias de solução salina normal; no entanto, com um CPNB de 6 dias de anestésico local potente administrado 4 meses depois, os indivíduos (n = 2; um paciente retornou ao serviço antes da infusão cruzada) experimentaram a resolução completa de sua dor no membro fantasma. No período de acompanhamento de 12 semanas, um indivíduo não apresentou recorrência de dor fantasma; e o outro sujeito relatou dor leve ocorrendo uma vez por semana de apenas uma pequena fração de sua dor original.

Objetivos Específicos. A hipótese primária é que a intensidade da dor do membro fantasma diminuirá significativamente 4 semanas após uma CPNB ambulatorial (conforme medido pela Escala de Avaliação Numérica do Inventário Breve de Dor).

Design de estudo. Propomos um ensaio clínico multicêntrico, randomizado, duplo-cego, controlado por placebo, paralelo simultâneo e cruzado, envolvendo seres humanos. Incluiremos indivíduos com amputação superior ou inferior existente que experimentam dor de membro fantasma pelo menos diariamente nas 4 semanas anteriores. O(s) local(is) do cateter(is) será(ão) determinado(s) pelo local da amputação. Os indivíduos serão randomizados para receber uma das duas soluções de estudo de maneira duplamente mascarada: um anestésico local (ropivacaína a 0,5%) ou placebo (solução salina normal). Os cateteres serão removidos após 6 dias de infusão em casa. Embora não seja obrigatório, cada sujeito tem a opção de retornar para o tratamento alternativo quatro semanas depois (infusão cruzada). O endpoint primário será a diferença na intensidade média da dor fantasma na linha de base e 4 semanas após a infusão inicial, medida com a Escala de Classificação Numérica entre os grupos de tratamento para a infusão inicial. Os principais objetivos secundários envolverão comparações intra e intersujeitos de medidas adicionais de dor e qualidade de vida relacionada à saúde.

Impacto Clínico. De 2001 a 2006, mais de 70% de todas as baixas militares dos EUA sofreram ferimentos graves em membros, com uma taxa de amputação de 28% somente na Operação Enduring Freedom. Conflitos anteriores deixaram dezenas de milhares de veteranos das Forças Armadas dos Estados Unidos com membros perdidos. Os CPNB são agora relativamente onipresentes nos Estados Unidos, mas aplicados quase exclusivamente para fornecer analgesia aguda pós-lesão/cirúrgica. Se o estudo proposto demonstrar que a CPNB ambulatorial é um tratamento confiável para a dor intratável do membro fantasma, o impacto resultante no tratamento das consequências da amputação traumática será imediato e profundo, pois os profissionais de saúde das Forças Armadas dos Estados Unidos e Centros Médicos de Assuntos de Veteranos já têm especialização em colocação e gerenciamento de cateteres perineurais. Atualmente, o CPNB é fornecido exclusivamente no cenário agudo - para tratar a dor imediatamente após uma lesão ou cirurgia no campo de batalha - e não a dor crônica e intratável do membro fantasma. No entanto, como há pouca diferença técnica em fornecer CPNB para dor aguda versus dor crônica, os milhares de veteranos dos EUA e funcionários da ativa que sofrem de dor fantasma intratável podem ser tratados de forma relativamente fácil, rápida e com custos adicionais insignificantes.