지속적인 말초 신경 차단을 사용하여 환상지 통증 치료: 국방부 자금 지원 다기관 연구 (DoD-PLP-Tx)

배경. 증가된 탄약의 위력, 즉석 폭발 장치의 사용 및 사상자 생존율의 조합으로 인해 부상당한 참전용사 중 외상성 절단을 안고 살아가는 비율이 극적으로 증가했습니다. 미국 참전 용사 절단 환자의 35-98%는 "환지 통증"이라고 하는 현상인 사지 손실로 인식되는 만성적이고 다루기 힘든 통증이 발생합니다. 이 통증은 고통받는 개인의 16%에서만 해결되며 현재 신뢰할 수 있는 치료법이 없습니다. 환상통의 병인은 불분명하지만 신경 절단이 척수, 시상 및 대뇌 피질의 변화를 유발한다는 증거가 있습니다. 절단된 사지의 신경 입력이 국소 마취제(말초 신경 차단)로 차단되면 피질 이상과 환상 통증이 자주 해결됩니다. 그러나 단발주사 신경 차단이 몇 시간 후에 해결되면 환상통이 다시 나타납니다. 이러한 결과는 피질 이상과 환상 통증이 비정상적인 말초 입력으로 인해 유지될 수 있음을 보여 주며, 몇 시간이 아닌 며칠 동안 지속되는 확장된 기간의 말초 신경 차단이 피질 통증 매핑을 영구적으로 재구성하여 환상 통증에서 지속적인 완화를 제공할 수 있음을 시사합니다. "연속 말초 신경 차단"(CPNB)은 영향을 받는 사지에 공급하는 말초 신경에 직접 인접한 카테터의 경피적 삽입을 포함합니다. 카테터를 통해 주입된 국소 마취제는 전신 부작용 없이 원하는 만큼 오랫동안 완전히 무감각한 사지를 유도합니다. 또한 CPNB는 국소 마취제를 주입하기 위해 작은 휴대용 펌프를 사용하여 외래 기반으로 제공될 수 있습니다.

객관적인. 외래 CPNB가 외상성 사지 절단 후 난치성 환상지 통증에 효과적인 치료법인지 확인합니다. 이전에 출판된 소규모의 통제되지 않은 시리즈는 환상지 통증이 CPNB로 극적으로 감소하거나 완전히 해결된 외과적 절단 직후 환자를 설명합니다. 우리는 외래 CPNB로 난치성 환상지 통증을 치료할 수 있는 큰 가능성을 제안하는 무작위, 이중 마스킹, 위약 대조, 교차 파일럿 연구의 데이터를 가지고 있습니다. 참가자(n=3)는 생리식염수; 그러나 4개월 후 강력한 국소 마취제를 6일 동안 CPNB에 투여한 피험자(n=2, 교차 주입 전 환자 1명이 업무에 복귀)는 환상지 통증이 완전히 해소되는 것을 경험했습니다. 12주 추적 기간 동안 한 대상자는 환상 통증 재발을 경험하지 않았습니다. 다른 피험자는 원래 통증의 작은 부분에 대해 매주 한 번 발생하는 경미한 통증을 보고했습니다.

특정 목표. 1차 가설은 환지 통증 강도가 외래 CPNB 후 4주에 유의하게 감소할 것이라는 것입니다(간단한 통증 인벤토리의 숫자 등급 척도에 의해 측정됨).

연구 설계. 우리는 다기관, 무작위, 이중 마스크, 위약 대조, 동시 병렬 및 교차, 인간 피험자 임상 시험을 제안합니다. 우리는 이전 4주 동안 적어도 매일 환상지 통증을 경험하는 기존의 상부 또는 하부 절단이 있는 피험자를 포함할 것입니다. 카테터 부위는 절단 위치에 따라 결정됩니다. 피험자는 국소 마취제(로피바카인 0.5%) 또는 위약(일반 식염수)의 두 가지 연구 솔루션 중 하나를 이중 마스크 방식으로 받도록 무작위 배정됩니다. 카테터는 재택 주입 6일 후에 제거됩니다. 필수는 아니지만 각 피험자는 4주 후에 대체 치료(교차 주입)를 위해 돌아올 수 있는 옵션이 있습니다. 1차 종점은 초기 주입에 대한 치료군 사이의 숫자 평가 척도(Numeric Rating Scale)로 측정된 초기 주입 후 4주 및 기준선에서의 평균 환상 통증 강도의 차이일 것입니다. 주요 2차 종료점은 통증 및 건강 관련 삶의 질에 대한 추가 측정의 대상자 내 및 대상자 간 비교를 포함합니다.

임상적 영향. 2001년부터 2006년까지 모든 미군 사상자의 70% 이상이 심각한 사지 부상을 입었으며, 항구적 자유 작전에서만 28%의 절단률을 기록했습니다. 이전의 분쟁으로 수만 명의 미군 참전용사들이 팔다리를 잃었습니다. CPNB는 현재 미국 내에서 상대적으로 어디에나 있지만 거의 독점적으로 급성 손상 후/수술 진통제를 제공하는 데 적용됩니다. 제안된 연구에서 외래 CPNB가 난치성 환상지 통증에 대한 신뢰할 수 있는 치료법임을 입증하는 경우 외상성 절단의 결과를 치료하는 데 미치는 영향은 즉각적이고 심오할 것입니다. 신경주위 카테터 배치 및 관리에 대한 전문성. 현재 CPNB는 만성 난치성 환상지 통증이 아닌 전장 부상 또는 수술 직후 통증을 치료하기 위한 급성 환경에서만 독점적으로 제공됩니다. 그러나 급성 통증과 만성 통증에 대해 CPNB를 제공하는 데 기술적인 차이가 거의 없기 때문에 난치성 환각 통증으로 고통받는 수천 명의 미국 재향군인과 현역 군인은 무시할 수 있는 추가 비용으로 비교적 쉽고 빠르게 치료할 수 있습니다.