Лечение фантомной боли в конечностях с помощью непрерывной блокады периферических нервов: многоцентровое исследование, финансируемое Министерством обороны (DoD-PLP-Tx)

Задний план. Сочетание увеличенной боевой мощи, использования самодельных взрывных устройств и показателей выживаемости раненых привело к резкому увеличению процента раненых ветеранов боевых действий, живущих с травматической ампутацией. У 35–98% американских ветеранов с ампутированными конечностями развивается хроническая непреодолимая боль, воспринимаемая как вызванная отсутствующей конечностью, явление, называемое «фантомной болью в конечностях». Эта боль проходит только у 16% больных, и в настоящее время надежного лечения не существует. Этиология фантомной боли остается неясной, но данные свидетельствуют о том, что повреждение нерва провоцирует изменения в спинном мозге, таламусе и коре головного мозга. Когда нейронный вход от ампутированной конечности блокируется местным анестетиком (блокада периферического нерва), корковые аномалии и фантомная боль часто исчезают. Однако, когда однократная инъекционная блокада нерва разрешается через несколько часов, фантомная боль возвращается. Эти результаты демонстрируют, что корковые аномалии и фантомная боль могут поддерживаться из-за аномального периферического входа, предполагая, что длительная блокада периферического нерва, длящаяся много дней, а не часов, может постоянно реорганизовывать картирование кортикальной боли, тем самым обеспечивая длительное облегчение от фантомной боли. «Непрерывная блокада периферических нервов» (CPNB) включает чрескожное введение катетера, непосредственно прилегающего к периферическим нервам, иннервирующим пораженную конечность. Местный анестетик, введенный через катетер(ы), вызывает полное отсутствие чувствительности конечности на желаемое время без каких-либо системных побочных эффектов. Кроме того, CPNB можно проводить амбулаторно с использованием небольшой портативной помпы для инфузии местного анестетика.

Задача. Определить, является ли амбулаторная CPNB эффективным методом лечения некупируемой фантомной боли в конечностях после травматической ампутации конечности. Ранее опубликованные небольшие неконтролируемые серии описывают пациентов сразу после хирургической ампутации, у которых фантомная боль в конечностях резко уменьшилась или полностью исчезла с помощью CPNB. У нас есть данные рандомизированного, двойного слепого, плацебо-контролируемого перекрестного пилотного исследования, предполагающего большие перспективы лечения некупируемой фантомной боли в конечностях с помощью амбулаторного CPNB: у участников (n = 3) не наблюдалось изменений их фантомной боли после 6-дневной инфузии физиологический раствор; однако после 6-дневного введения сильнодействующего местного анестетика в течение 6 дней пациенты (n = 2; один пациент вернулся к работе до перекрестной инфузии) испытали полное исчезновение фантомной боли в конечностях. В течение 12-недельного периода наблюдения у одного субъекта не было рецидивов фантомных болей; а другой субъект сообщил о легкой боли, возникающей один раз в неделю и составляющую лишь небольшую часть его первоначальной боли.

Конкретные цели. Основная гипотеза заключается в том, что интенсивность фантомных болей в конечностях будет значительно снижена через 4 недели после амбулаторной ППНБ (согласно численной шкале оценки краткой инвентаризации боли).

Дизайн исследования. Мы предлагаем многоцентровое, рандомизированное, двойное слепое, плацебо-контролируемое, одновременное параллельное и перекрестное клиническое исследование с участием людей. Мы будем включать субъектов с существующей верхней или нижней ампутацией, которые испытывают фантомные боли в конечностях по крайней мере ежедневно в течение предыдущих 4 недель. Место(я) катетера будет определяться местом ампутации. Субъекты будут рандомизированы для получения одного из двух исследуемых растворов в двойной маске: либо местный анестетик (ропивакаин 0,5%), либо плацебо (физиологический раствор). Катетеры будут удалены через 6 дней домашней инфузии. Хотя это и не требуется, у каждого субъекта есть возможность вернуться для альтернативного лечения через четыре недели (перекрестная инфузия). Первичной конечной точкой будет разница в средней интенсивности фантомной боли на исходном уровне и через 4 недели после начальной инфузии, измеренная с помощью числовой рейтинговой шкалы между группами лечения для начальной инфузии. Основные вторичные конечные точки будут включать внутри- и межсубъектные сравнения дополнительных показателей боли и качества жизни, связанного со здоровьем.

Клиническое воздействие. С 2001 по 2006 год более 70% всех военных потерь США получили серьезные травмы конечностей, при этом 28% случаев ампутации пришлось на долю операции «Несокрушимая свобода». В результате предыдущих конфликтов десятки тысяч ветеранов вооруженных сил США остались без конечностей. CPNB в настоящее время относительно широко распространены в Соединенных Штатах, но применяются почти исключительно для обеспечения острой посттравматической/хирургической анальгезии. Если предлагаемое исследование продемонстрирует, что амбулаторная CPNB является надежным средством лечения трудноизлечимой фантомной боли в конечностях, результирующее влияние на лечение последствий травматической ампутации будет немедленным и глубоким, как это уже сделали медицинские работники в Медицинских центрах Вооруженных сил США и по делам ветеранов. опыт установки и управления периневральными катетерами. В настоящее время CPNB предоставляется исключительно в острых случаях — для лечения боли сразу после боевой травмы или хирургического вмешательства, а не при хронической, не поддающейся лечению фантомной боли в конечностях. Однако, поскольку существует небольшая техническая разница в предоставлении CPNB для лечения острой и хронической боли, тысячи американских ветеранов и военнослужащих, страдающих от неизлечимой фантомной боли, могут быть вылечены относительно легко, быстро и с незначительными дополнительными затратами.